Névralgies conflictuelles du thorax du cou et du membre supérieur
THORAX COU ET MEMBRE SUPERIEUR
Névralgie intercostale commune
La douleur survient après mouvement ou effort ou malposition nocturne.
Elle est idiopathique dans 30 % des cas.
Nevralgies cervico brachiales
Anatomie des vertèbres du rachis cervical
Les vertèbres du rachis cervical de C3 à C7 s’articulent entre elles :
· En avant
Par les articulations entre les corps vertébraux d’une part ,et par le disque, d’autre part,
· En arrière
Par les articulations unco-vertébrales, d’axe sagittal, situées de part et d’autre du disque et comprenant une cavité articulaire avec cartilage synovial et capsule, unissant l’uncus de la vertèbre sous-jacente avec la dépression située sur la face latérale de la vertèbre sus jacente,
· De chaque côté,
Par les articulations inter-articulaires postérieures.
Névralgie intercostale commune
La douleur survient après mouvement ou effort ou malposition nocturne.
Elle est idiopathique dans 30 % des cas.
Nevralgies cervico brachiales
Anatomie des vertèbres du rachis cervical
Les vertèbres du rachis cervical de C3 à C7 s’articulent entre elles :
· En avant
Par les articulations entre les corps vertébraux d’une part ,et par le disque, d’autre part,
· En arrière
Par les articulations unco-vertébrales, d’axe sagittal, situées de part et d’autre du disque et comprenant une cavité articulaire avec cartilage synovial et capsule, unissant l’uncus de la vertèbre sous-jacente avec la dépression située sur la face latérale de la vertèbre sus jacente,
· De chaque côté,
Par les articulations inter-articulaires postérieures.
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1 Incisive supérieure 2 Occipitale 3 Corps de l’atlas 4 Apophyse transverse de l’atlas 5 Apophyse odontoïde 6 Interligne articulaire atlo-axoïdien 7 Axis 8 Apophyse transverse axis 9 Apophyse épineuse |
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Embryologie
Les muscles de la ceinture scapulaire se forment au cours de la période embryonnaire dans la région cervicale inférieure puis migrent avec leur système d’innervation pour se fixer sur la paroi thoracique expliquant que les douleurs d’origine cervicale puissent être perçues comme naissant dans la région pectorale ou péri-scapulaire. Les organes intra-thoraciques et la partie centrale du diaphragme se développent dans la région cervicale supérieure et leur innervation provient de la partie haute des métamères cervicaux et thoraciques et des nerfs autonomes correspondant. |
Le développement de la région cervicale à partir des métamères cervico-thoraciques
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Le plexus brachial.
Les branches collatérales cervicales sont au nombre de 5. · Le nerf de l’angulaire et du rhomboïde · Le nerf sus-scapulaire · Le nerf supérieur du sous-scapulaire · Le nerf du grand dentelé Le nerf du sous-clavier qui est anastomosé avec le phrénique |
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Les branches postérieures des nerfs cervicaux .
La Ière branche ou nerf du sous-occipital est destinée aux droits et aux obliques anastomosée à la 2ème branche ou grand nerf occipital d’ARNOLD qui innerve le grand oblique, les deux complexus, le splenius et le trapèze pour sa partie motrice, les branches postérieures des 6 derniers nerfs cervicaux innervent tous les muscles des transversaires épineux complexus splenius et trapèze, de même le petit complexus et l’inter-épineux.
La 3ème branche est anastomosée à la 2ème.
Le plexus cervical.
Il est formé par les branches antérieures des 4 premières racines cervicales anastomosées deux à deux pour former trois anses nerveuses.
Les collatérales sont soit motrices, pour le muscle droit latéral et les premiers inter-transversaires, les trois muscles pré-vertébraux, la partie supérieure des scalènes antérieurs et moyens, l’angulaire et le rhomboïde, soit anastomotique pour le sympathique, le spinal, et le grand hypoglosse.
Les branches terminales sont sensitives pour former le plexus cervical superficiel ou motrice pour former le plexus cervical profond destiné au sterno-cléido-mastoïdien, au trapèze, et au diaphragme par l’intermédiaire du phrénique.
Le nerf grand hypoglosse.
C’est un nerf moteur destiné à la langue qui émet des collatérales pour l’omohyoïdien , le sterno-cléido-hyoïdien et le sterno-thyroîdien pour sa branche descendante, une collatérale pour le thyro-hyoïdien pour l’hyoglosse , le styloglosse et le géniohyoïdien.
Il s’anastomose avec le pneumogastrique, le sympathique, le lingual, et le plexus cervical profond dans l’espace rétrostylien
Les fibres de l’hypoglosse qui ne sont pas destinées à la langue naissent en réalité du fait de ces anastomoses du plexus cervical profond, et se rendent aux muscles sous hyoïdiens pour leur fibre motrice.
Le sympathique cervical.
Il est disposé verticalement de chaque côté de la colonne vertébrale et constitué par 2 ou 3 ganglions réunis par un cordon ou connectif
Les branches collatérales sont divisées en 3 groupes :
· Crânienne donnant des branches pour le ganglion de GASSER
· Viscérale avec des filets vasculaires pour le crâne, le corps thyroïde, la branche méningée moyenne annexée au nerf maxillaire inférieur et des nerfs cardiaques.
· Anastomotiques avec les 4 nerfs crâniens de l’espace rétrostylien, les rami communicantes forment 3 paires pour le ganglion supérieur, une pour le moyen et 4 ou 5 pour l’inférieur qui reçoit les rami des 4ème,5ème,6ème et 7ème cervicales sous forme du tronc dit nerf de FRANK F.
Le ganglion reçoit directement des rameaux communiquant des 8ème cervicale et 1ère dorsale ;
Il existe des anastomoses avec le laryngé supérieur, le récurrent et le phrénique.
Les ganglions ophtalmique, sphéno-palatin, otique, sous maxillaire et sublingual sont rattachés au sympathique céphalique
La Ière branche ou nerf du sous-occipital est destinée aux droits et aux obliques anastomosée à la 2ème branche ou grand nerf occipital d’ARNOLD qui innerve le grand oblique, les deux complexus, le splenius et le trapèze pour sa partie motrice, les branches postérieures des 6 derniers nerfs cervicaux innervent tous les muscles des transversaires épineux complexus splenius et trapèze, de même le petit complexus et l’inter-épineux.
La 3ème branche est anastomosée à la 2ème.
Le plexus cervical.
Il est formé par les branches antérieures des 4 premières racines cervicales anastomosées deux à deux pour former trois anses nerveuses.
Les collatérales sont soit motrices, pour le muscle droit latéral et les premiers inter-transversaires, les trois muscles pré-vertébraux, la partie supérieure des scalènes antérieurs et moyens, l’angulaire et le rhomboïde, soit anastomotique pour le sympathique, le spinal, et le grand hypoglosse.
Les branches terminales sont sensitives pour former le plexus cervical superficiel ou motrice pour former le plexus cervical profond destiné au sterno-cléido-mastoïdien, au trapèze, et au diaphragme par l’intermédiaire du phrénique.
Le nerf grand hypoglosse.
C’est un nerf moteur destiné à la langue qui émet des collatérales pour l’omohyoïdien , le sterno-cléido-hyoïdien et le sterno-thyroîdien pour sa branche descendante, une collatérale pour le thyro-hyoïdien pour l’hyoglosse , le styloglosse et le géniohyoïdien.
Il s’anastomose avec le pneumogastrique, le sympathique, le lingual, et le plexus cervical profond dans l’espace rétrostylien
Les fibres de l’hypoglosse qui ne sont pas destinées à la langue naissent en réalité du fait de ces anastomoses du plexus cervical profond, et se rendent aux muscles sous hyoïdiens pour leur fibre motrice.
Le sympathique cervical.
Il est disposé verticalement de chaque côté de la colonne vertébrale et constitué par 2 ou 3 ganglions réunis par un cordon ou connectif
Les branches collatérales sont divisées en 3 groupes :
· Crânienne donnant des branches pour le ganglion de GASSER
· Viscérale avec des filets vasculaires pour le crâne, le corps thyroïde, la branche méningée moyenne annexée au nerf maxillaire inférieur et des nerfs cardiaques.
· Anastomotiques avec les 4 nerfs crâniens de l’espace rétrostylien, les rami communicantes forment 3 paires pour le ganglion supérieur, une pour le moyen et 4 ou 5 pour l’inférieur qui reçoit les rami des 4ème,5ème,6ème et 7ème cervicales sous forme du tronc dit nerf de FRANK F.
Le ganglion reçoit directement des rameaux communiquant des 8ème cervicale et 1ère dorsale ;
Il existe des anastomoses avec le laryngé supérieur, le récurrent et le phrénique.
Les ganglions ophtalmique, sphéno-palatin, otique, sous maxillaire et sublingual sont rattachés au sympathique céphalique
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Les racines cervicales
Elles sont constituées de l’union de deux racines, ventrale motrice, et dorsale sensitive, portant le ganglion spinal, issues de la moelle épinière. La réunion se fait à l’entrée du trou de conjugaison et la racine sensitivo-motrice située sur le pédicule de la vertèbre sous jacente reste à distance du massif articulaire postérieur. Elles donneront ensuite naissance à une volumineuse branche antérieure et à une branche postérieure grêle destinée à la région paravertébrale postérieure. Chaque racine Cx sort du rachis par le trou de conjugaison entre la vertèbre sus jacente Cx- 1 et la sous- jacente Cx. Ainsi, la racine C7 sort-elle entre C6 et C7 et C8 entre C7 et D1. Le plexus brachial est formé par la réunion des branches antérieures des 5 racines constitutives C5 C6 C7 C8 D1, au fond du creux sus claviculaire |
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Ce sont les hernies postérolatérales qui sont responsables de NCB, les médianes entraînant une compression médullaire isolée. |
Rapports des racines cervicales |
Tests
Le test de traction axial manuel
Il consiste à exercer une traction horizontale sur la rachis cervical d’un patient allongé sur le dos ;
Il est positif lorsque la douleur disparaît ou diminue
Le test d’abduction de l’épaule
C’est le LASEGUE du membre supérieur consistant à élever la main au-dessus de la tête.
Le test est positif si la douleur disparaît ou diminue..
Il existe peu de faux positifs en utilisant ces 3 tests ensemble (LHERMITTE, SPURLING, abduction de l’épaule), leur spécificité est très satisfaisante mais ils présentent plus de la moitié de faux négatifs.
Test de SPURLING.
Il consiste à fléchir latéralement la tête en la tournant légèrement et en exerçant une pression ;
Il est positif lorsque la douleur radiculaire apparaît ou s ‘aggrave
Signe de LHERMITTE
L’inflexion latérale déclenche les douleurs décrites par le patient lorsqu’il existe des signes de conflits rachidiens avec limitation des mouvements du rachis cervical et douleurs radiculaires spontanées,
La sensation de décharge électrique dans le rachis cervico-dorsal traduit l’existence d’un processus intra-médullaires ou d’une compression médullaire sans préjuger de son étiologie.
Dans la SEP, la flexion rachidienne cervicale provoque des sensations de décharges électriques descendantes, qui peuvent être des douleurs fulgurantes.
Signe de SPURLING
Une pression sur la tête en flexion inclinaison latérale rotation déclenchant une douleur cervico-brachiale traduit une sténose foraminale ou une hernie discale.
Une douleur localisée à la percussion de la région latéro-épineuse est positive et fidèle
Torticolis
C’est une attitude anormale du cou associant en proportion variable, rotation et inclinaison latérale qui reconnaît diverses étiologies.
Les congénitaux, liés à un hématome du SCM ou à une anomalie congénitale du rachis cervical
Ils peuvent être indolores et réductibles ou douloureux et irréductibles.
Le torticolis acquis peut être paroxystique chez le nourrisson, correspondant à une labyrinthite ou à une atteinte passagère virale du VIII.
La forme la plus fréquente est le torticolis naso-pharyngien de GRISEL qui peut ou non comporter une luxation atloïdo-axoïdienne. Le facteur essentiel en est la contracture des muscles pré-vertébraux par inflammation du tissu lymphoïde rétro-pharyngé.
Les névralgies cervico-brachiale C5,C6,C7,C8
La névralgie cervico-brachiale C5
Elle peut donner le tableau clinique d’une épaule douloureuse avec cervicalgie et hypoesthésie du territoire parfois accompagnée d’une abolition du réflexe bicipital.
La névralgie cervico-brachiale C6
Dans les épicondylalgies, il existe un facteur cervical favorisant, comme s’il y avait une irritation à minima de la branche C6 sans véritable NCB, dans 2/3 des cas.
De même, des syndromes cellulo-téno-myalgiques C5 C7 et C8 sont décrits aux membres supérieurs pour des douleurs atteignant respectivement l’épaule, le poignet et l’épitrochlée
Le test de traction axial manuel
Il consiste à exercer une traction horizontale sur la rachis cervical d’un patient allongé sur le dos ;
Il est positif lorsque la douleur disparaît ou diminue
Le test d’abduction de l’épaule
C’est le LASEGUE du membre supérieur consistant à élever la main au-dessus de la tête.
Le test est positif si la douleur disparaît ou diminue..
Il existe peu de faux positifs en utilisant ces 3 tests ensemble (LHERMITTE, SPURLING, abduction de l’épaule), leur spécificité est très satisfaisante mais ils présentent plus de la moitié de faux négatifs.
Test de SPURLING.
Il consiste à fléchir latéralement la tête en la tournant légèrement et en exerçant une pression ;
Il est positif lorsque la douleur radiculaire apparaît ou s ‘aggrave
Signe de LHERMITTE
L’inflexion latérale déclenche les douleurs décrites par le patient lorsqu’il existe des signes de conflits rachidiens avec limitation des mouvements du rachis cervical et douleurs radiculaires spontanées,
La sensation de décharge électrique dans le rachis cervico-dorsal traduit l’existence d’un processus intra-médullaires ou d’une compression médullaire sans préjuger de son étiologie.
Dans la SEP, la flexion rachidienne cervicale provoque des sensations de décharges électriques descendantes, qui peuvent être des douleurs fulgurantes.
Signe de SPURLING
Une pression sur la tête en flexion inclinaison latérale rotation déclenchant une douleur cervico-brachiale traduit une sténose foraminale ou une hernie discale.
Une douleur localisée à la percussion de la région latéro-épineuse est positive et fidèle
Torticolis
C’est une attitude anormale du cou associant en proportion variable, rotation et inclinaison latérale qui reconnaît diverses étiologies.
Les congénitaux, liés à un hématome du SCM ou à une anomalie congénitale du rachis cervical
Ils peuvent être indolores et réductibles ou douloureux et irréductibles.
Le torticolis acquis peut être paroxystique chez le nourrisson, correspondant à une labyrinthite ou à une atteinte passagère virale du VIII.
La forme la plus fréquente est le torticolis naso-pharyngien de GRISEL qui peut ou non comporter une luxation atloïdo-axoïdienne. Le facteur essentiel en est la contracture des muscles pré-vertébraux par inflammation du tissu lymphoïde rétro-pharyngé.
Les névralgies cervico-brachiale C5,C6,C7,C8
La névralgie cervico-brachiale C5
Elle peut donner le tableau clinique d’une épaule douloureuse avec cervicalgie et hypoesthésie du territoire parfois accompagnée d’une abolition du réflexe bicipital.
La névralgie cervico-brachiale C6
Dans les épicondylalgies, il existe un facteur cervical favorisant, comme s’il y avait une irritation à minima de la branche C6 sans véritable NCB, dans 2/3 des cas.
De même, des syndromes cellulo-téno-myalgiques C5 C7 et C8 sont décrits aux membres supérieurs pour des douleurs atteignant respectivement l’épaule, le poignet et l’épitrochlée
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La névralgie cervico-brachiale C5
Elle peut donner le tableau clinique d’une épaule douloureuse avec cervicalgie et hypoesthésie du territoire parfois accompagnée d’une abolition du réflexe bicipital. La névralgie cervico-brachiale C6 Dans les épicondylalgies, il existe un facteur cervical favorisant, comme s’il y avait une irritation à minima de la branche C6 sans véritable NCB, dans 2/3 des cas. De même, des syndromes cellulo-téno-myalgiques C5 C7 et C8 sont décrits aux membres supérieurs pour des douleurs atteignant respectivement l’épaule, le poignet et l’épitrochlée |
L’épicondylite peut être un élément d’une NCB C6 C7
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Syndrome de Claude BERNARD - HORNER .
Le tractus sympathique cervical contient les neurones vasoconstricteurs et sudoraux de l’hémiface.
Au niveau de l’œil, il innerve le muscle dilatateur de l’iris, et le muscle palpébral supérieur de MULLER.
Son atteinte va déterminer les différents éléments du syndrome :
Ptôsis partiel
Myosis surtout en lumière faible
Pseudo-énophtalmie par rétrécissement de la fente palpébrale.
Scapulalgie
Un grand nombre de douleurs de l’épaule est représenté par une projection à distance d’un phénomène pathologique qui peut-être une névralgie cervico-brachiale du circonflexe issu de la racine C5,ou une épicondylite à irradiation ascendante et à composante nocturne.
Plexus brachial. La chute de l’omoplate dans le syndrome scapulo-costal entraîne une tension sur la ceinture scapulaire et sur le fascia qui est responsable d’une compression et d’une traction sur une des branches de C2 à l’origine des douleurs hémicrâniennes.
La tension sur les muscles de l’omoplate, trapèze et angulaire, entraîne de surcroît, le développement de nodules témoins de l’inflammation qui se propage au fascia et accentue la douleur.
L’ensemble des anomalies du syndrome scapulo-costal postural de fatigue retentit sur le plexus brachial ou l’artère sous-clavière voire les deux par une compression osseuse, ligamentaire, musculaire ,dans l’espace situé entre le rachis cervical et le bord inférieur du creux axillaire.
Une compression radiculaire cervicale dans le trou de conjugaison, ou du nerf médian au poignet, mime ces symptômes.
La tendinite de l’angulaire de l’omoplate est toujours due à un DIM au niveau de l’une ou l’autre des 4èmes cervicales ;
Le spasme musculaire qui est consécutif entraîne une tendinite d’insertion par modification du trajet entre les insertions.
Etirement du plexus brachial
La douleur du membre supérieur est accompagnée de signes neurologiques avec paresthésies, diminution d’un réflexe ostéo-tendineux parfois aboli, diminution de la force musculaire segmentaire avec atrophie et symptomatologie rachidienne cervicale de topographie radiculaire
1ère côte et syndromes de la traversée throraco-brachiale
Le syndrome de la traversée thoraco-brachiale a été définie en 1956, débouchant sur la résection de la 1ère côte par voie axillaire.
On considère aujourd’hui que l’incidence annuelle de ce syndrome est de 1 pour 1 000 000.
Quant à la résection, elle entraîne des complications de type atteinte partielle ou complète du plexus brachial souvent irrécupérable.
L’hypertrophie de la transverse de C7 souvent bilatérale n’entraîne aucun trouble ainsi que la très grande majorité des côtes cervicales.
Le tractus sympathique cervical contient les neurones vasoconstricteurs et sudoraux de l’hémiface.
Au niveau de l’œil, il innerve le muscle dilatateur de l’iris, et le muscle palpébral supérieur de MULLER.
Son atteinte va déterminer les différents éléments du syndrome :
Ptôsis partiel
Myosis surtout en lumière faible
Pseudo-énophtalmie par rétrécissement de la fente palpébrale.
Scapulalgie
Un grand nombre de douleurs de l’épaule est représenté par une projection à distance d’un phénomène pathologique qui peut-être une névralgie cervico-brachiale du circonflexe issu de la racine C5,ou une épicondylite à irradiation ascendante et à composante nocturne.
Plexus brachial. La chute de l’omoplate dans le syndrome scapulo-costal entraîne une tension sur la ceinture scapulaire et sur le fascia qui est responsable d’une compression et d’une traction sur une des branches de C2 à l’origine des douleurs hémicrâniennes.
La tension sur les muscles de l’omoplate, trapèze et angulaire, entraîne de surcroît, le développement de nodules témoins de l’inflammation qui se propage au fascia et accentue la douleur.
L’ensemble des anomalies du syndrome scapulo-costal postural de fatigue retentit sur le plexus brachial ou l’artère sous-clavière voire les deux par une compression osseuse, ligamentaire, musculaire ,dans l’espace situé entre le rachis cervical et le bord inférieur du creux axillaire.
Une compression radiculaire cervicale dans le trou de conjugaison, ou du nerf médian au poignet, mime ces symptômes.
La tendinite de l’angulaire de l’omoplate est toujours due à un DIM au niveau de l’une ou l’autre des 4èmes cervicales ;
Le spasme musculaire qui est consécutif entraîne une tendinite d’insertion par modification du trajet entre les insertions.
Etirement du plexus brachial
La douleur du membre supérieur est accompagnée de signes neurologiques avec paresthésies, diminution d’un réflexe ostéo-tendineux parfois aboli, diminution de la force musculaire segmentaire avec atrophie et symptomatologie rachidienne cervicale de topographie radiculaire
1ère côte et syndromes de la traversée throraco-brachiale
Le syndrome de la traversée thoraco-brachiale a été définie en 1956, débouchant sur la résection de la 1ère côte par voie axillaire.
On considère aujourd’hui que l’incidence annuelle de ce syndrome est de 1 pour 1 000 000.
Quant à la résection, elle entraîne des complications de type atteinte partielle ou complète du plexus brachial souvent irrécupérable.
L’hypertrophie de la transverse de C7 souvent bilatérale n’entraîne aucun trouble ainsi que la très grande majorité des côtes cervicales.
Le canal cervico-thoraco-brachial |
Syndromes des défilés thoraciques supérieurs Défilé inter costo scalénique Défilé costo-claviculaire Défilé du tunnel sous pectoral. |
Syndromes des défilés thoraciques supérieurs
Défilé inter costo scalénique
Défilé costo-claviculaire
Défilé du tunnel sous pectoral.
Défilé inter costo scalénique
Défilé costo-claviculaire
Défilé du tunnel sous pectoral.
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syndrome costo-scapulaire
Il entraîne des signes de compression neuro-vasculaire dans la fosse sus claviculaire, et est apparenté aux : Syndrome de la côte cervicale Syndrome du scalène antérieur Syndrome costo-claviculaire Syndrome du petit pectoral. Ils peuvent être groupés en Syndrome scapulo-costal postural de fatigue. Ce sont les racines basses et les troncs primaires inférieurs du plexus brachial correspondant aux territoire neurologiques C8 et D1 qui sont comprimées.Le syndrome costo-scapulaireIl entraîne des signes de compression neuro-vasculaire dans la fosse sus claviculaire, et est apparenté aux : |
Les défilés de la base du cou |
Syndromes des défilés thoraciques supérieurs
1. Défilé inter costo scalénique
2. Défilé costo-claviculaire
3. Défilé du tunnel sous pectoral.
Les manœuvres de sensibilisation visant à exagérer l’exiguïté de la traversée thoraco-brachiale
· La manœuvre de WRIGHT
Le bras en abduction complète, on fait effectuer une rotation externe de la tête.
· Le stress test de ROOS
Il explore la composante neurologique, beaucoup plus spécifique.
Le patient est assis les bras en abduction à 90°, les avant-bras fléchis à 90 ° et fait des efforts d’ouverture et de fermeture des mains pendant 3 mn.
Le test est positif si après une mn, apparaissent une fatigue et des douleurs à la face interne du bras obligeant à l’arrêt.
· Epreuves de SPINNER
Elles consistent à réveiller les douleurs par diverses manœuvres qui augmentent la pression sur le nerf, la supination contrariée, la pronation contrariée, la flexion contrariée.
En cas de section de l’expansion aponévrotique du long biceps, la récupération motrice est lente et incomplète, en 6 à 12 mois.
La manœuvre d’ADSON
C’est le geste clé du diagnostic du syndrome du défilé cervico-thoracique.
Elle consiste à placer le bras en abduction à 90° le coude fléchi à 90° et à effectuer des mouvements de rotation de la tête.
La manœuvre est positive lorsqu’il existe une diminution du pouls radial.
La manœuvre d’ADSON consiste à faire tourner la tête du côté malade puis à l’étendre en arrière en portant le bras en abduction et en effectuant une profonde inspiration.
Si le pouls radial disparaît en même temps qu’apparaissent les symptômes, l’épreuve est positive.
A remarquer que des particularités anatomiques expliquent certaines douleurs apparemment déroutantes :
Le nerf sus-scapulaire né de C5 et C- est moteur et les douleurs qu’il provoque sont attribuées à une distribution sensitive rétrograde de son myotome
Le nerf du rhomboïde et de l’angulaire naît de C5
Le nerf du grand dentelé ou nerf de Ch. BELL est issu de C5, C6 et C7.
Le périoste est innervé par les deux racines antérieures de C6 et C7.
La manœuvre de JOB.
C’est la clef du diagnostic du syndrome du défilé sous-acromial.
Elle consiste à contrarier l’élévation du membre supérieur, coude en extension, poing fermé, pouce vers le bas.
Lorsqu’elle déclenche une douleur, le diagnostic est évoqué, et confirmé par la disparition de cette douleur après infiltration de xylocaïne dans la région sous acromio-deltoïdienne.
La radiographie et les examens biologiques n’apportent aucune aide à la clinique.
Défilés
L’élément compressif peut être osseux, musculaire ligamentaire, isolément ou en association.
C8-D1
Creux sus claviculaire, paroi thoracique antérieure et postérieure, supérieure, face interne membre supérieur
C5-C6
Face latérale du cou, face externe membre supérieur
La phlébite du membre supérieur est une complication du syndrome du scalène antérieur. ou du syndrome du défilé thoraco-brachial, exceptionnelle ,représentant moins de 2 % de l’ensemble des thromboses veineuses profondes.
Les manifestations cliniques sont en rapport avec des phénomènes mécaniques compressifs des troncs du plexus brachial ou des structures vasculaires sous claviaires et axillaires.
La découverte d’une pince costo-claviculaire chez les sujets sains, totalement asymptomatiques se fait dans 40 % des cas.
Les défilés de la base du cou
La compression atteint la branche C8
Nerf sus scapulaire
Sa compression au niveau de l’échancrure coracoïdienne entraîne un déficit global, au niveau du bord externe elle donne une atteinte isolée du sous épineux avec amyotrophie de la fosse.
Le nerf supra-scapulaire est un nerf mixte sensitivo-moteur innervant les muscles supra et infra-épineux, sensitifs pour les articulations scapulo-humérales et acromio-claviculaires pour les ligaments coraco-claviculaires et transverses supérieurs de la scapula.
Il ne donne aucune branche cutanée.
Les mouvements d’abduction forcée provoquent la médialisation du nerf lors de la contraction du supra-épineux, le déplacement latéral de l’omoplate avec mise en tension du nerf et conflit au niveau des incisures spino-glénoïdienne et scapulaire conduisant à une altération de la fonction de conduction.
La douleur diffuse peut siéger au bord postéro-latéral de l’épaule et irradier dans le cou et le bras jusqu’au coude
Paralysie positionnelle
Elle est en rapport avec une attitude anormale ou même normale prolongée, se révélant traumatisante pour les nerfs périphériques des segments de membre, entraînant des lésions à type d’élongations ou de compressions débutant par des dysesthésies.
Plexus brachial :
Syndrome du rücksac
Radial
Exposé dans l’aisselle : paralysie des porteurs de béquilles
Ou au niveau de la gouttière de torsion de l’humérus : paralysie des amoureux.
MEMBRE SUPERIEUR
Le radial
La compression de la branche postérieure du radial :
De nombreux cas d’épicondylalgies entrent dans le cadre d’un syndrome cellulo-téno-myalgique que l’examen du rachis cervical permet de confirmer.
Paralysie radiale du dormeur ou Saturday night palsy
L’atteinte de la branche antérieure est évoquée dans la genèse de certaines épicondylalgies.
Les conflits sont possibles
En regard de l’articulation radio-humérale où peut se développer une fibrose,
En regard du 2ème radial où existe souvent une arcade fibreuse,
Entre les deux faisceaux du court supinateur.
Au bras : gouttière radiale:Paralysie du radial.
La paralysie des amoureux par compression contre l’humérus dans la gouttière radiale, guérit spontanément en 6 à 8 semaines.
Syndrome du sac à main.
La compression extrinsèque comprime le rameau cutané lors de son passage sous le long supinateur à son bord externe
Arcade de FROHSE
La branche postérieure du nerf radial passe sous cette arcade décrite par le court supinateur.
La compression au coude de la branche postérieure du radiale à travers l’arcade de FROHSE se traduit par des douleurs épicondyliennes irradiant vers la face externe de l’avant bras .
A l’inverse de l’épicondylite, elle s’exacerbe la nuit ne régressant pas au repos.
Le cubital
Signe de FROMENT
L’abduction du pouce afin de serrer entre pouce et index est déficiente et le serrement ne peut se faire qu’en mettant en jeu l’opposition du pouce.
Il traduit une atteinte du nerf cubital
L’atteinte du médian est mise en évidence par le déficit de la pince pouce index.
Le territoire sensitif intéresse à la face palmaire les 3 phalanges des 3 premiers doigts, la moitié externe de l’annulaire et la moitié externe de la main.
Extraction des 4ème et 5ème doigts du poing fermé
Il traduit une atteinte de l’adduction du pouce commandée par le cubital
Il existe un syndrome canalaire par compression entre les deux chefs du muscle cubital antérieur au coude
Au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne ou du défilé du muscle cubital antérieur
Dans les formes sensitives pures, de bons résultats sont obtenus chirurgicalement dans 80 % des cas, et dans les formes motrices dans 20 % des cas.
Les syndromes canalaires du coude sont responsables de douleurs et de paresthésies ainsi que d’atteintes motrices.
L’anamnèse retrouve parfois un mécanisme postural patent comme le sommeil ou l’anesthésie.
La compression cubitale au poignet est secondaire à des micro-traumatismes.
Au coude, les compressions ont une origine traumatique.
Certaines paralysies cubitales s’installent des années après une fracture.
Les activités physiques ou une maladie préexistante comme le diabète, constituent un facteur favorisant.
Le scanner a démontré le rétrécissement du canal du côté atteint.
Gouttière du coude
Dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne, le nerf passe sous l’arcade fibreuse d’insertion du muscle cubital antérieur
Syndrome de la loge de GUYON
Elle est constituée par un défilé entre le ligament palmaire, le ligament annulaire antérieur, le tendon du cubital antérieur et le pisiforme.
La branche profonde
· La compression se fait à la sortie du défilé pisi-unciformien.
Le nerf cubital pénètre dans la main en y passant.
Il peut y être comprimé, c’est le syndrome lui-même
Le cubital peut être comprimé à la sortie du canal, ne se manifestant que par un déficit moteur respectant l’abducteur du V.
Il peut également respecter les hypothénariens ;
Il peut y avoir une atteinte isolée de la branche superficielle responsable d’un déficit sensitif isolé.
4ème espace
La compression intéresse l’interdigital du 4ème interosseux antérieur
Le médian
Il peut être compressé spécialement au niveau de la traversée du rond pronateur ,de l’arcade des fléchisseurs ou dans la traversée du ligament annulaire du carpe.
Compression du médian
Au niveau de l’anneau sus-épitrochléen, l’apophyse sus épitrochléenne est une anomalie rare touchant 0,1 % des sujets ;
L’expansion aponévrotique du long biceps, la traversée du rond pronateur et l’arcade d’insertion haute du fléchisseur commun superficiel auxquels peuvent s’ajouter des variations anatomiques comme un chef surnuméraire du long fléchisseur du pouce, du muscle palmaire profond ou une anomalie de trajet du médian.
Médian : Nerf interosseux antérieur
Branche motrice du médian, il peut être comprimé sur l’arcade fibreuse du fléchisseur commun superficiel.
Ligament de STRUTHERS
C’est une bande fibreuse étendue d’une tubérosité supra-épitrochléenne à l’épitrochlée
Elle réalise avec l’humérus un foramen pour le médian.
La symptomatologie est identique au syndrome des pronateurs.
Etiologie du canal carpien
Dans 30 % des cas, il est secondaire à une cause spécifiquement curable et idiopathique dans 70 %
Résultats thérapeutiques
Avec 5,5 ans de recul moyen par rapport à la cure chirurgicale :
· 30 % de résultats médiocres
· 57 % de réapparitions des symptômes préopératoires après 2 ans.
· 42 % de douleurs intermittentes
· 35 % de fourmillements
· 32 d’engourdissements
La sensibilité de la cicatrice est la doléance postopératoire la plus fréquente.
L’over use syndrom
Par hyper-utilisation il est surtout lié aux vibrations de basse fréquence et aux contraintes mécaniques de la base de la paume.
L’épaississement et l’œdème des fléchisseurs des doigts entraîne un rétrécissement de l’espace libre avec compression du nerf médian
Chez la femme enceinte :
Décrit pour la 1ère fois en 1945 par WALSHE, il survient chez 25 à 50 % des femmes enceintes, durant le dernier trimestre de la grossesse et disparaît 2 semaines après la délivrance.
Il se voit chez la femme allaitant, primipare, âgée de 33 ans, en moyenne, après 2 semaines de lactation.
Syndrome du canal carpien
C’est la traduction clinique et électrique de la compression du nerf médian au poignet, décrite par P. MARIE et C. FOIX en 1913, dont la Ière étude EMG a été réalisée par SIMPSON en 1956.
Signe de TINEL
Signe de PHALEN
La mise en flexion du poignet déclenche l’apparition de paresthésies dans le territoire du nerf médian en moins d’une minute s’il existe une compression.
Test d’ALLEN
La compression des artères au-dessus des poignets en demandant au patient d’effectuer une dizaine de flexions extensions de la main, la met en ischémie.
Après décompression, la recoloration de la main devenue blanche se fait petit à petit.
La recoloration n’intéressera pas les territoires pathologiques et confirme la nature vasculaire du trouble
Le médian est responsable de la flexion et de l’opposition du pouce dont l’atteinte est mise en évidence par le déficit de la pince pouce-index.
La difficulté du diagnostic est sûrement accrue par l’exploration des vitesses de conduction du nerf médian : au cours d’une authentique NCB, le ralentissement de la vitesse de conduction peut être observé, et seules comptent alors les données de l’examen clinique.
La face interne de la main est innervée par les rameaux sensitifs du nerf cubital.
Le territoire sensitif du nerf médian intéresse à la face palmaire, les 3 phalanges des 3 premiers doigts et de la moitié externe de l’annulaire, la moitié externe de la main et, à la face dorsale, les 2 dernières phalanges du majeur, de l’index et de l’annulaire dans sa moitié externe.
Ainsi, les signes sensitifs d’atteinte du médian ne peuvent pas se traduire par des paresthésies ou des douleurs de la face interne de la main.
Le syndrome du canal carpien touche la femme 5 fois plus souvent que l’homme à un âge moyen de 55 ans, et domine les acroparesthésies du membre supérieur par sa grande fréquence.
Elles reconnaissent une multiplicité de causes : syndrome du canal carpien, compression posturale d’un tronc nerveux, congestion veineuse des racines au niveau du trou de conjugaison, syndrome des défilés.
1. Défilé inter costo scalénique
2. Défilé costo-claviculaire
3. Défilé du tunnel sous pectoral.
Les manœuvres de sensibilisation visant à exagérer l’exiguïté de la traversée thoraco-brachiale
· La manœuvre de WRIGHT
Le bras en abduction complète, on fait effectuer une rotation externe de la tête.
· Le stress test de ROOS
Il explore la composante neurologique, beaucoup plus spécifique.
Le patient est assis les bras en abduction à 90°, les avant-bras fléchis à 90 ° et fait des efforts d’ouverture et de fermeture des mains pendant 3 mn.
Le test est positif si après une mn, apparaissent une fatigue et des douleurs à la face interne du bras obligeant à l’arrêt.
· Epreuves de SPINNER
Elles consistent à réveiller les douleurs par diverses manœuvres qui augmentent la pression sur le nerf, la supination contrariée, la pronation contrariée, la flexion contrariée.
En cas de section de l’expansion aponévrotique du long biceps, la récupération motrice est lente et incomplète, en 6 à 12 mois.
La manœuvre d’ADSON
C’est le geste clé du diagnostic du syndrome du défilé cervico-thoracique.
Elle consiste à placer le bras en abduction à 90° le coude fléchi à 90° et à effectuer des mouvements de rotation de la tête.
La manœuvre est positive lorsqu’il existe une diminution du pouls radial.
La manœuvre d’ADSON consiste à faire tourner la tête du côté malade puis à l’étendre en arrière en portant le bras en abduction et en effectuant une profonde inspiration.
Si le pouls radial disparaît en même temps qu’apparaissent les symptômes, l’épreuve est positive.
A remarquer que des particularités anatomiques expliquent certaines douleurs apparemment déroutantes :
Le nerf sus-scapulaire né de C5 et C- est moteur et les douleurs qu’il provoque sont attribuées à une distribution sensitive rétrograde de son myotome
Le nerf du rhomboïde et de l’angulaire naît de C5
Le nerf du grand dentelé ou nerf de Ch. BELL est issu de C5, C6 et C7.
Le périoste est innervé par les deux racines antérieures de C6 et C7.
La manœuvre de JOB.
C’est la clef du diagnostic du syndrome du défilé sous-acromial.
Elle consiste à contrarier l’élévation du membre supérieur, coude en extension, poing fermé, pouce vers le bas.
Lorsqu’elle déclenche une douleur, le diagnostic est évoqué, et confirmé par la disparition de cette douleur après infiltration de xylocaïne dans la région sous acromio-deltoïdienne.
La radiographie et les examens biologiques n’apportent aucune aide à la clinique.
Défilés
L’élément compressif peut être osseux, musculaire ligamentaire, isolément ou en association.
C8-D1
Creux sus claviculaire, paroi thoracique antérieure et postérieure, supérieure, face interne membre supérieur
C5-C6
Face latérale du cou, face externe membre supérieur
La phlébite du membre supérieur est une complication du syndrome du scalène antérieur. ou du syndrome du défilé thoraco-brachial, exceptionnelle ,représentant moins de 2 % de l’ensemble des thromboses veineuses profondes.
Les manifestations cliniques sont en rapport avec des phénomènes mécaniques compressifs des troncs du plexus brachial ou des structures vasculaires sous claviaires et axillaires.
La découverte d’une pince costo-claviculaire chez les sujets sains, totalement asymptomatiques se fait dans 40 % des cas.
Les défilés de la base du cou
La compression atteint la branche C8
Nerf sus scapulaire
Sa compression au niveau de l’échancrure coracoïdienne entraîne un déficit global, au niveau du bord externe elle donne une atteinte isolée du sous épineux avec amyotrophie de la fosse.
Le nerf supra-scapulaire est un nerf mixte sensitivo-moteur innervant les muscles supra et infra-épineux, sensitifs pour les articulations scapulo-humérales et acromio-claviculaires pour les ligaments coraco-claviculaires et transverses supérieurs de la scapula.
Il ne donne aucune branche cutanée.
Les mouvements d’abduction forcée provoquent la médialisation du nerf lors de la contraction du supra-épineux, le déplacement latéral de l’omoplate avec mise en tension du nerf et conflit au niveau des incisures spino-glénoïdienne et scapulaire conduisant à une altération de la fonction de conduction.
La douleur diffuse peut siéger au bord postéro-latéral de l’épaule et irradier dans le cou et le bras jusqu’au coude
Paralysie positionnelle
Elle est en rapport avec une attitude anormale ou même normale prolongée, se révélant traumatisante pour les nerfs périphériques des segments de membre, entraînant des lésions à type d’élongations ou de compressions débutant par des dysesthésies.
Plexus brachial :
Syndrome du rücksac
Radial
Exposé dans l’aisselle : paralysie des porteurs de béquilles
Ou au niveau de la gouttière de torsion de l’humérus : paralysie des amoureux.
MEMBRE SUPERIEUR
Le radial
La compression de la branche postérieure du radial :
De nombreux cas d’épicondylalgies entrent dans le cadre d’un syndrome cellulo-téno-myalgique que l’examen du rachis cervical permet de confirmer.
Paralysie radiale du dormeur ou Saturday night palsy
L’atteinte de la branche antérieure est évoquée dans la genèse de certaines épicondylalgies.
Les conflits sont possibles
En regard de l’articulation radio-humérale où peut se développer une fibrose,
En regard du 2ème radial où existe souvent une arcade fibreuse,
Entre les deux faisceaux du court supinateur.
Au bras : gouttière radiale:Paralysie du radial.
La paralysie des amoureux par compression contre l’humérus dans la gouttière radiale, guérit spontanément en 6 à 8 semaines.
Syndrome du sac à main.
La compression extrinsèque comprime le rameau cutané lors de son passage sous le long supinateur à son bord externe
Arcade de FROHSE
La branche postérieure du nerf radial passe sous cette arcade décrite par le court supinateur.
La compression au coude de la branche postérieure du radiale à travers l’arcade de FROHSE se traduit par des douleurs épicondyliennes irradiant vers la face externe de l’avant bras .
A l’inverse de l’épicondylite, elle s’exacerbe la nuit ne régressant pas au repos.
Le cubital
Signe de FROMENT
L’abduction du pouce afin de serrer entre pouce et index est déficiente et le serrement ne peut se faire qu’en mettant en jeu l’opposition du pouce.
Il traduit une atteinte du nerf cubital
L’atteinte du médian est mise en évidence par le déficit de la pince pouce index.
Le territoire sensitif intéresse à la face palmaire les 3 phalanges des 3 premiers doigts, la moitié externe de l’annulaire et la moitié externe de la main.
Extraction des 4ème et 5ème doigts du poing fermé
Il traduit une atteinte de l’adduction du pouce commandée par le cubital
Il existe un syndrome canalaire par compression entre les deux chefs du muscle cubital antérieur au coude
Au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne ou du défilé du muscle cubital antérieur
Dans les formes sensitives pures, de bons résultats sont obtenus chirurgicalement dans 80 % des cas, et dans les formes motrices dans 20 % des cas.
Les syndromes canalaires du coude sont responsables de douleurs et de paresthésies ainsi que d’atteintes motrices.
L’anamnèse retrouve parfois un mécanisme postural patent comme le sommeil ou l’anesthésie.
La compression cubitale au poignet est secondaire à des micro-traumatismes.
Au coude, les compressions ont une origine traumatique.
Certaines paralysies cubitales s’installent des années après une fracture.
Les activités physiques ou une maladie préexistante comme le diabète, constituent un facteur favorisant.
Le scanner a démontré le rétrécissement du canal du côté atteint.
Gouttière du coude
Dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne, le nerf passe sous l’arcade fibreuse d’insertion du muscle cubital antérieur
Syndrome de la loge de GUYON
Elle est constituée par un défilé entre le ligament palmaire, le ligament annulaire antérieur, le tendon du cubital antérieur et le pisiforme.
La branche profonde
· La compression se fait à la sortie du défilé pisi-unciformien.
Le nerf cubital pénètre dans la main en y passant.
Il peut y être comprimé, c’est le syndrome lui-même
Le cubital peut être comprimé à la sortie du canal, ne se manifestant que par un déficit moteur respectant l’abducteur du V.
Il peut également respecter les hypothénariens ;
Il peut y avoir une atteinte isolée de la branche superficielle responsable d’un déficit sensitif isolé.
4ème espace
La compression intéresse l’interdigital du 4ème interosseux antérieur
Le médian
Il peut être compressé spécialement au niveau de la traversée du rond pronateur ,de l’arcade des fléchisseurs ou dans la traversée du ligament annulaire du carpe.
Compression du médian
Au niveau de l’anneau sus-épitrochléen, l’apophyse sus épitrochléenne est une anomalie rare touchant 0,1 % des sujets ;
L’expansion aponévrotique du long biceps, la traversée du rond pronateur et l’arcade d’insertion haute du fléchisseur commun superficiel auxquels peuvent s’ajouter des variations anatomiques comme un chef surnuméraire du long fléchisseur du pouce, du muscle palmaire profond ou une anomalie de trajet du médian.
Médian : Nerf interosseux antérieur
Branche motrice du médian, il peut être comprimé sur l’arcade fibreuse du fléchisseur commun superficiel.
Ligament de STRUTHERS
C’est une bande fibreuse étendue d’une tubérosité supra-épitrochléenne à l’épitrochlée
Elle réalise avec l’humérus un foramen pour le médian.
La symptomatologie est identique au syndrome des pronateurs.
Etiologie du canal carpien
Dans 30 % des cas, il est secondaire à une cause spécifiquement curable et idiopathique dans 70 %
Résultats thérapeutiques
Avec 5,5 ans de recul moyen par rapport à la cure chirurgicale :
· 30 % de résultats médiocres
· 57 % de réapparitions des symptômes préopératoires après 2 ans.
· 42 % de douleurs intermittentes
· 35 % de fourmillements
· 32 d’engourdissements
La sensibilité de la cicatrice est la doléance postopératoire la plus fréquente.
L’over use syndrom
Par hyper-utilisation il est surtout lié aux vibrations de basse fréquence et aux contraintes mécaniques de la base de la paume.
L’épaississement et l’œdème des fléchisseurs des doigts entraîne un rétrécissement de l’espace libre avec compression du nerf médian
Chez la femme enceinte :
Décrit pour la 1ère fois en 1945 par WALSHE, il survient chez 25 à 50 % des femmes enceintes, durant le dernier trimestre de la grossesse et disparaît 2 semaines après la délivrance.
Il se voit chez la femme allaitant, primipare, âgée de 33 ans, en moyenne, après 2 semaines de lactation.
Syndrome du canal carpien
C’est la traduction clinique et électrique de la compression du nerf médian au poignet, décrite par P. MARIE et C. FOIX en 1913, dont la Ière étude EMG a été réalisée par SIMPSON en 1956.
Signe de TINEL
Signe de PHALEN
La mise en flexion du poignet déclenche l’apparition de paresthésies dans le territoire du nerf médian en moins d’une minute s’il existe une compression.
Test d’ALLEN
La compression des artères au-dessus des poignets en demandant au patient d’effectuer une dizaine de flexions extensions de la main, la met en ischémie.
Après décompression, la recoloration de la main devenue blanche se fait petit à petit.
La recoloration n’intéressera pas les territoires pathologiques et confirme la nature vasculaire du trouble
Le médian est responsable de la flexion et de l’opposition du pouce dont l’atteinte est mise en évidence par le déficit de la pince pouce-index.
La difficulté du diagnostic est sûrement accrue par l’exploration des vitesses de conduction du nerf médian : au cours d’une authentique NCB, le ralentissement de la vitesse de conduction peut être observé, et seules comptent alors les données de l’examen clinique.
La face interne de la main est innervée par les rameaux sensitifs du nerf cubital.
Le territoire sensitif du nerf médian intéresse à la face palmaire, les 3 phalanges des 3 premiers doigts et de la moitié externe de l’annulaire, la moitié externe de la main et, à la face dorsale, les 2 dernières phalanges du majeur, de l’index et de l’annulaire dans sa moitié externe.
Ainsi, les signes sensitifs d’atteinte du médian ne peuvent pas se traduire par des paresthésies ou des douleurs de la face interne de la main.
Le syndrome du canal carpien touche la femme 5 fois plus souvent que l’homme à un âge moyen de 55 ans, et domine les acroparesthésies du membre supérieur par sa grande fréquence.
Elles reconnaissent une multiplicité de causes : syndrome du canal carpien, compression posturale d’un tronc nerveux, congestion veineuse des racines au niveau du trou de conjugaison, syndrome des défilés.
