Névralgies conflictuelles lombaires
Il n’existe que 36 % de sujets n’ayant pas d’anomalie discale
En effet, on ne répétera jamais assez l’absence de parallélisme anatomo-clinique dans ce domaine et le fait que l’indication chirurgicale ne doit pas reposer sur une image mais sur une évolution clinique.
Les radiologues portent une lourde part de responsabilité dans l’engouement du public pour les diagnostics d’arthrose et de hernie discale en établissant sur le compte rendu une relation de cause à effet et seraient avisés de se borner à en mentionner la présence « pour mémoire ».
La théorie officielle :
Les névralgies conflictuelles sont attribuées au contact simple entre une racine et un obstacle, tel que la hernie discale, responsable d’une souffrance radiculaire à l’enserrement par un canal lombaire étroit ou à une hernie foraminale. La compression de la racine sciatique par conflit disco-radiculaire en tant qu’explication de la sciatique est l’aboutissement de l’évolution des techniques d’imagerie.
.Les syndromes canalaires
Ils se définissent comme l’ensemble des manifestations neurologiques dues à l’irritation mécanique d’un nerf ou de ses branches à l’intérieur d’un défilé ostéo-ligamento-musculaire inextensible avec des troubles sensitifs, objectifs très pauvres et sensitifs à type de paresthésies ou de douleurs dans un territoire neurologique déterminé et moteur avec parésies, paralysies ou amyotrophies.
Syndrome de la queue de cheval
L’élaboration de la théorie conflictuelle disco-radiculaire a permis une classification topographique.
La localisation du trajet douloureux mise en évidence cliniquement
C’est une atteinte pluri-radiculaire avec troubles génitaux et sphinctérien avec hypoesthésie ou anesthésie du périnée.
Une hernie discale massive de la ligne médiane la provoque dans 1 à 2 % des cas.
Sa prévalence sur l’ensemble des cas de lumbalgies est de 4 pour 10 000.
Le signe le plus constant est la rétention urinaire avec une sensibilité de 95 %.
En dessous de S1, toutes les racines sont destinées au périnée, il n’y a donc pas de déficit moteur au niveau des membres inférieurs.
21 observations de compression de la queue de cheval avec myélographie normale ont été recueillies.
Chez 3 patients, il s’agissait d’atteinte extra-vertébrale calcul uréthral, abcès péri-anal, vascularite de l’arthrite rhumatoïde.
Canal lombaire rétréci
En 1949, H.VERBIEST a montré qu’il entraînait des troubles neurologiques par compression des éléments de son contenu.
La sténose lombaire peut être primitive ou acquise dégénérative.
Le diagnostic est évoqué par l’anamnèse dans la forme la plus caractéristique et le plus fréquente qu’est la claudication intermittente sensitivo-motrice de la queue de cheval.
Les troubles génito-sphinctériens parfois notés s’associent à l’élément déterminant qui est le caractère postural des troubles.
La racine L5 sort à l’étage L5 S1, un pincement sévère est présent dans 43 % des cas en L5 S1, dans 14 % en L4 L5 ; La protrusion discale dure est présente dans 45 % des cas au deux derniers étages.
Coccygodynie
On retrouve un antécédent traumatique dans 80 % des cas de cette douleur de l’adulte entre 30 et 50 ans.
Une manipulation sacro-coccygienne exécutée en position genu-pectorale permet de relâcher brusquement la corde des releveurs par l’index intra-rectal contre le coccyx, l’autre main exerçant une pression sur le sacrum.
Il existe d’authentiques névralgies périnéales mises en évidence par les explorations électro-physiologiques dont les atteintes pluriradiculaires de la hernie discale ou de C.L.E., et tronculaires : la névralgie du nerf honteux interne, dont l’origine peut être traumatique ou compressive, comme dans le syndrome du canal d’ALCOCK ou d’étirement comme dans le syndrome du périnée descendant de la femme.
La part des causes psychogènes diminue avec la progression de leur connaissance et toute algie chronique même organique entraîne après un certain laps de temps une tendance dépressive réactionnelle modifiant ces signes.
Elle peut être liée à un kyste intra-sacré de description princeps par HENDERLE en 1932
La classification de GOYAL de1987 comprend 5 catégories
Le kyste périneural unique de TARLOV développé au niveau des racines S1 S2 S3.
Le kyste traumatique ou pseudo-kyste méningé fait suite à des fractures de la ceinture pelvienne
Le kyste intra-dural est une dilatation ampulaire de l’arachnoïde
Le kyste extra-neural est une hernie arachnoïdienne à travers la dure-mère.
Le diverticule méningé est une dilatation, multiple du périnèvre et de l’endonèvre au niveau des racines L5 S1 S2
Le décalage métamérique est d’autant plus important que l’on se dirige en sens caudal, puisque les fibres émanées de D11 et D12 ainsi que de L1 et L2 dépassent la crête iliaque et aboutissent la région fessière.
Toutes les branches postérieures lombaires ont un territoire musculaire mais il existe au point de vue sensitif un hiatus où les nerfs métamériques ont perdu leur territoire cutané.
Les racines lombaires
Les racines lombaires sont des structures fragiles mal protégées.
L’épinèvre est peu développée la périnèvre est absente au niveau des racines lombo-sacrées, et le drainage lymphatique est pauvre expliquant le défaut d’élimination de l’œdème, et la multiplication fibroblastique qui en résulte et entraîne une fibrose jouant un rôle important dans la douleur.
L’activité fibrinolytique systémique est diminuée dans les lumbalgies aiguës et les lombosciatiques, ce qui explique la difficulté d’élimination de la fibrine néoformée et donc de la fibrose.
La réaction inflammatoire induit une démyélinisation et un court circuit s’établit entre les fibres afférentes et efférentes responsables de la douleur de désafférentation.
Les gaines de myéline représentent l’élément nerveux le plus fragile
Le processus le plus important est la démyélinisation segmentaire, les causes des mécanismes pathogéniques et l’anatomopathologie des mono-névrites étant peu élucidées dans la dégénérescence touchant les cellules de SCHWANN .Elle est secondaire à une destruction cellulaire nerveuse.
Une lésion touchant les divers composants du tissu conjonctif peut atteindre les nerfs périphériques enveloppés dans leur manchon, comme les atteintes artérielles localisées qui rétrécissent ou thrombosent les vasa nervorum.
En cas de destruction isolée de la gaine de myéline, les lipoprotéines étroitement assemblées se désagrègent en fines particules qui sont transformées sous l’action des macrophages en ester du cholestérol pour disparaître dans la circulation sanguine.
La lésion axonale provoque la fragmentation de la myéline en bloc ou en boule qui contiennent des fragments d’axones. La récupération peut être rapide, car il suffit d’une nouvelle myélinisation des portions dénudées pour que l’axone redevienne fonctionnel et, dans les dégénérescences la récupération par régénération est possible au bout de quelques mois et années après re-branchement de l’axone sur ses terminaisons périphériques.
Les synthèses protéiques se produisent dans le noyau et le cytoplasme du neurone, les nutriments néoformés étant acheminés jusqu'à l’extrémité distale par un mouvement d’écoulement dont la vitesse est de 2mm par jour ;
La nutrition des neurones a lieu à partir des capillaires, les échanges se faisant par diffusion dans l’espace extra-cellulaire puisqu’il n’y a pas de contact entre neurone et capillaire. Les astrocytes de la névroglie y participent en agissant sur la régulation du volume de l’espace extra-cellulaire donc sur l’importance des échanges.
En effet, on ne répétera jamais assez l’absence de parallélisme anatomo-clinique dans ce domaine et le fait que l’indication chirurgicale ne doit pas reposer sur une image mais sur une évolution clinique.
Les radiologues portent une lourde part de responsabilité dans l’engouement du public pour les diagnostics d’arthrose et de hernie discale en établissant sur le compte rendu une relation de cause à effet et seraient avisés de se borner à en mentionner la présence « pour mémoire ».
La théorie officielle :
Les névralgies conflictuelles sont attribuées au contact simple entre une racine et un obstacle, tel que la hernie discale, responsable d’une souffrance radiculaire à l’enserrement par un canal lombaire étroit ou à une hernie foraminale. La compression de la racine sciatique par conflit disco-radiculaire en tant qu’explication de la sciatique est l’aboutissement de l’évolution des techniques d’imagerie.
.Les syndromes canalaires
Ils se définissent comme l’ensemble des manifestations neurologiques dues à l’irritation mécanique d’un nerf ou de ses branches à l’intérieur d’un défilé ostéo-ligamento-musculaire inextensible avec des troubles sensitifs, objectifs très pauvres et sensitifs à type de paresthésies ou de douleurs dans un territoire neurologique déterminé et moteur avec parésies, paralysies ou amyotrophies.
Syndrome de la queue de cheval
L’élaboration de la théorie conflictuelle disco-radiculaire a permis une classification topographique.
La localisation du trajet douloureux mise en évidence cliniquement
C’est une atteinte pluri-radiculaire avec troubles génitaux et sphinctérien avec hypoesthésie ou anesthésie du périnée.
Une hernie discale massive de la ligne médiane la provoque dans 1 à 2 % des cas.
Sa prévalence sur l’ensemble des cas de lumbalgies est de 4 pour 10 000.
Le signe le plus constant est la rétention urinaire avec une sensibilité de 95 %.
En dessous de S1, toutes les racines sont destinées au périnée, il n’y a donc pas de déficit moteur au niveau des membres inférieurs.
21 observations de compression de la queue de cheval avec myélographie normale ont été recueillies.
Chez 3 patients, il s’agissait d’atteinte extra-vertébrale calcul uréthral, abcès péri-anal, vascularite de l’arthrite rhumatoïde.
Canal lombaire rétréci
En 1949, H.VERBIEST a montré qu’il entraînait des troubles neurologiques par compression des éléments de son contenu.
La sténose lombaire peut être primitive ou acquise dégénérative.
Le diagnostic est évoqué par l’anamnèse dans la forme la plus caractéristique et le plus fréquente qu’est la claudication intermittente sensitivo-motrice de la queue de cheval.
Les troubles génito-sphinctériens parfois notés s’associent à l’élément déterminant qui est le caractère postural des troubles.
La racine L5 sort à l’étage L5 S1, un pincement sévère est présent dans 43 % des cas en L5 S1, dans 14 % en L4 L5 ; La protrusion discale dure est présente dans 45 % des cas au deux derniers étages.
Coccygodynie
On retrouve un antécédent traumatique dans 80 % des cas de cette douleur de l’adulte entre 30 et 50 ans.
Une manipulation sacro-coccygienne exécutée en position genu-pectorale permet de relâcher brusquement la corde des releveurs par l’index intra-rectal contre le coccyx, l’autre main exerçant une pression sur le sacrum.
Il existe d’authentiques névralgies périnéales mises en évidence par les explorations électro-physiologiques dont les atteintes pluriradiculaires de la hernie discale ou de C.L.E., et tronculaires : la névralgie du nerf honteux interne, dont l’origine peut être traumatique ou compressive, comme dans le syndrome du canal d’ALCOCK ou d’étirement comme dans le syndrome du périnée descendant de la femme.
La part des causes psychogènes diminue avec la progression de leur connaissance et toute algie chronique même organique entraîne après un certain laps de temps une tendance dépressive réactionnelle modifiant ces signes.
Elle peut être liée à un kyste intra-sacré de description princeps par HENDERLE en 1932
La classification de GOYAL de1987 comprend 5 catégories
Le kyste périneural unique de TARLOV développé au niveau des racines S1 S2 S3.
Le kyste traumatique ou pseudo-kyste méningé fait suite à des fractures de la ceinture pelvienne
Le kyste intra-dural est une dilatation ampulaire de l’arachnoïde
Le kyste extra-neural est une hernie arachnoïdienne à travers la dure-mère.
Le diverticule méningé est une dilatation, multiple du périnèvre et de l’endonèvre au niveau des racines L5 S1 S2
Le décalage métamérique est d’autant plus important que l’on se dirige en sens caudal, puisque les fibres émanées de D11 et D12 ainsi que de L1 et L2 dépassent la crête iliaque et aboutissent la région fessière.
Toutes les branches postérieures lombaires ont un territoire musculaire mais il existe au point de vue sensitif un hiatus où les nerfs métamériques ont perdu leur territoire cutané.
Les racines lombaires
Les racines lombaires sont des structures fragiles mal protégées.
L’épinèvre est peu développée la périnèvre est absente au niveau des racines lombo-sacrées, et le drainage lymphatique est pauvre expliquant le défaut d’élimination de l’œdème, et la multiplication fibroblastique qui en résulte et entraîne une fibrose jouant un rôle important dans la douleur.
L’activité fibrinolytique systémique est diminuée dans les lumbalgies aiguës et les lombosciatiques, ce qui explique la difficulté d’élimination de la fibrine néoformée et donc de la fibrose.
La réaction inflammatoire induit une démyélinisation et un court circuit s’établit entre les fibres afférentes et efférentes responsables de la douleur de désafférentation.
Les gaines de myéline représentent l’élément nerveux le plus fragile
Le processus le plus important est la démyélinisation segmentaire, les causes des mécanismes pathogéniques et l’anatomopathologie des mono-névrites étant peu élucidées dans la dégénérescence touchant les cellules de SCHWANN .Elle est secondaire à une destruction cellulaire nerveuse.
Une lésion touchant les divers composants du tissu conjonctif peut atteindre les nerfs périphériques enveloppés dans leur manchon, comme les atteintes artérielles localisées qui rétrécissent ou thrombosent les vasa nervorum.
En cas de destruction isolée de la gaine de myéline, les lipoprotéines étroitement assemblées se désagrègent en fines particules qui sont transformées sous l’action des macrophages en ester du cholestérol pour disparaître dans la circulation sanguine.
La lésion axonale provoque la fragmentation de la myéline en bloc ou en boule qui contiennent des fragments d’axones. La récupération peut être rapide, car il suffit d’une nouvelle myélinisation des portions dénudées pour que l’axone redevienne fonctionnel et, dans les dégénérescences la récupération par régénération est possible au bout de quelques mois et années après re-branchement de l’axone sur ses terminaisons périphériques.
Les synthèses protéiques se produisent dans le noyau et le cytoplasme du neurone, les nutriments néoformés étant acheminés jusqu'à l’extrémité distale par un mouvement d’écoulement dont la vitesse est de 2mm par jour ;
La nutrition des neurones a lieu à partir des capillaires, les échanges se faisant par diffusion dans l’espace extra-cellulaire puisqu’il n’y a pas de contact entre neurone et capillaire. Les astrocytes de la névroglie y participent en agissant sur la régulation du volume de l’espace extra-cellulaire donc sur l’importance des échanges.
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Tronc du nerf sciatique.
Canal sous pyramidal, Dans ce défilé formé entre tubérosité ischiatique et ligne âpre : la compression post-traumatique se fait par hématome, fibrose cicatricielle et surtout injections intramusculaires. |
Le plexus sacré
1 Nerf honteux
2 Nerf anal
3 Nerf péri-anal
4 Nerf dorsal de la verge ou du clitoris
5 Grande échancrure sciatique
6 Petite échancrure sciatique
7 Ligament falciforme et canal d’ALCOCK
1 Nerf honteux
2 Nerf anal
3 Nerf péri-anal
4 Nerf dorsal de la verge ou du clitoris
5 Grande échancrure sciatique
6 Petite échancrure sciatique
7 Ligament falciforme et canal d’ALCOCK
L’atteinte du sciatique poplité externe
L’atteinte du sciatique poplité externe est le plus souvent secondaire à une compression du nerf au niveau de la tête du péroné par des facteurs intrinsèques et réalise un syndrome canalaire, mais elle peut-être extrinsèque par le condyle fémoral, une botte plâtrée ou la position assise en tailleur.
L5 La sciatique discale
Le coût ambulatoire de la sciatique traitée médicalement dans les meilleures conditions va de 252 Euros à 5041 Euros si elle est récidivante et justifie une intervention chirurgicale.
Sciatique.
· 3 % des motifs de consultation en médecine générale
· 50 % des consultations rhumatologiques
· 13 millions de journées de travail perdues par an
· 20 % des arrêts de travail maladie.
· 90 % des lombosciatiques guérissent sous traitement médical conservateur
· Les infiltrations tous types confondus sont efficaces à court terme dans 60 % des cas
· 0,5 % des infiltrations intra-et péridurales se compliquent d’effraction méningée
Les manipulations vertébrales sont efficaces sur la douleur dans 70 % des cas et ne s’accompagnent d’aucune modification radiologique visible de la hernie discale.
La névrite
La névrite est l’inflammation d’un nerf, la mononeuropathie est l’altération fonctionnelle ou la modification pathologique du système nerveux périphérique, dont la névrite est un cas particulier.
Il existe des images de protrusion ou de hernie discale chez 45 % des sujets de plus de 40 ans.Elles sont asymptomatiques.
95 % des sciatiques par hernie discale guérissent médicalement :
" Il n’y a pas de sciatique qui ne résiste à la patience du malade et du médecin."
Cause de l’inflammation radiculaire.
Les micro-traumatismes exercés sur les racines sont capables d’entraîner une radiculite, résultat d’un conflit disco-radiculaire dans le défilé inter-disco-apophysaire formé en avant par le disque et en arrière par l’articulation inter-apophysaire.
La racine y croise le disque contre lequel elle est plaquée à sa sortie du sac dural par la gaine méningée. Une saillie du disque retentit à ce niveau sur l’élément nerveux, aussi minime soit elle comme une simple protrusion refoulant en permanence ou par intermittence l’anneau fibreux postérieur ou importante vraie.
La névralgie est la douleur siégeant dans le territoire de distribution d’un nerf, liée à la mise en jeu excessive des nocicepteurs et à la simulation intensive des fibres sensitives par excès de nociception. Sa topographie est précise elle n’est pas accompagnée d’une modification de la sensibilité objective mais d’une hyperalgie cutanée.
L’élément radiculaire inflammatoire se traduit par l’œdème et la congestion de la racine, qui atteint d’abord les fibres les plus périphériques. La douleur commence donc dans la région sacro-fessière pour la sciatique, le rameau perforant postérieur étant le premier atteint et l’extension centrifuge étant liée à la pénétration en profondeur de l’inflammation.
L’atteinte du sciatique poplité externe est le plus souvent secondaire à une compression du nerf au niveau de la tête du péroné par des facteurs intrinsèques et réalise un syndrome canalaire, mais elle peut-être extrinsèque par le condyle fémoral, une botte plâtrée ou la position assise en tailleur.
L5 La sciatique discale
Le coût ambulatoire de la sciatique traitée médicalement dans les meilleures conditions va de 252 Euros à 5041 Euros si elle est récidivante et justifie une intervention chirurgicale.
Sciatique.
· 3 % des motifs de consultation en médecine générale
· 50 % des consultations rhumatologiques
· 13 millions de journées de travail perdues par an
· 20 % des arrêts de travail maladie.
· 90 % des lombosciatiques guérissent sous traitement médical conservateur
· Les infiltrations tous types confondus sont efficaces à court terme dans 60 % des cas
· 0,5 % des infiltrations intra-et péridurales se compliquent d’effraction méningée
Les manipulations vertébrales sont efficaces sur la douleur dans 70 % des cas et ne s’accompagnent d’aucune modification radiologique visible de la hernie discale.
La névrite
La névrite est l’inflammation d’un nerf, la mononeuropathie est l’altération fonctionnelle ou la modification pathologique du système nerveux périphérique, dont la névrite est un cas particulier.
Il existe des images de protrusion ou de hernie discale chez 45 % des sujets de plus de 40 ans.Elles sont asymptomatiques.
95 % des sciatiques par hernie discale guérissent médicalement :
" Il n’y a pas de sciatique qui ne résiste à la patience du malade et du médecin."
Cause de l’inflammation radiculaire.
Les micro-traumatismes exercés sur les racines sont capables d’entraîner une radiculite, résultat d’un conflit disco-radiculaire dans le défilé inter-disco-apophysaire formé en avant par le disque et en arrière par l’articulation inter-apophysaire.
La racine y croise le disque contre lequel elle est plaquée à sa sortie du sac dural par la gaine méningée. Une saillie du disque retentit à ce niveau sur l’élément nerveux, aussi minime soit elle comme une simple protrusion refoulant en permanence ou par intermittence l’anneau fibreux postérieur ou importante vraie.
La névralgie est la douleur siégeant dans le territoire de distribution d’un nerf, liée à la mise en jeu excessive des nocicepteurs et à la simulation intensive des fibres sensitives par excès de nociception. Sa topographie est précise elle n’est pas accompagnée d’une modification de la sensibilité objective mais d’une hyperalgie cutanée.
L’élément radiculaire inflammatoire se traduit par l’œdème et la congestion de la racine, qui atteint d’abord les fibres les plus périphériques. La douleur commence donc dans la région sacro-fessière pour la sciatique, le rameau perforant postérieur étant le premier atteint et l’extension centrifuge étant liée à la pénétration en profondeur de l’inflammation.
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Physiopathologie.
Les racines L4 L5 et L5 S1 : Au sortir du cul de sac dural, elles s’engagent dans un étroit collet auquel elles sont solidement fixées. Cette disposition anatomique particulière à ces deux étages lombaires explique les conflits disco-radiculaires, puisque la racine sous-tendue par la hernie subit des tiraillements au niveau du collet qui provoquent une irritation radiculaire déclenchant la réaction inflammatoire |
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Dans la majorité des cas, la sciatique vertébrale commune peut être considérée comme l’expression d’une inflammation radiculaire d’origine mécanique dans laquelle l’agent d’irritation est représenté par le disque intervertébral, siège d’une hernie discale contre laquelle la racine est appliquée (de SEZE)
Seules les racines inflammatoires sont douloureuses (ROTHMAN) |
La racine inflammatoire vue supérieure et profil. |
Sciatique discale.
Syndrome rachidien avec attitude antalgique en cassure avec inclinaison latérale, contractures para-lombaires, signe de LASEGUE,
Disque intervertébral.
Il est le principal élément d’union des vertèbres entre elles, formé du nucleus pulposus central et de l’annulus fibrosus.
· Le noyau pulpeux est une formation ovoïde, de consistance gélatineuse constituée de fibres collagènes et de protéoglycanes qui lui confèrent à l’état physiologique, un caractère déformable mais incompressible.
· L’anneau fibreux est constitué de lamelles collagènes disposées concentriquement autour du noyau pulpeux, résistantes et peu extensibles.
La pression qui s’exerce sur le disque est constituée de l’addition de deux forces élémentaires, le poids de la partie du corps situé au-dessus du disque intéressé, et le contrepoids réalisé par les muscles extenseurs du tronc qui, du fait de la situation pré-rachidienne du centre de gravité, se contractent pour assurer l’équilibre en position debout.
Lorsque le sujet porte une charge, la pression augmente, a fortiori, lorsque le soulèvement s’effectue en ante-flexion ;
Ainsi, chez un homme de 25 ans, pesant 70 Kg, la pression au sein du nucleus pulposus de L3 passe-t-elle de
70 kg en position debout à 340 kg lorsqu’il porte une charge de 20 kg en ante-flexion, les genoux en extension.
Rôle du disque
Il est triple, assurant la répartition et l’amortissement des forces, la mobilité et la stabilité.
La détérioration du disque par déshydratation du nucleus pulposus et fissuration de l’annulus, est un phénomène physiologique favorisé et aggravé par les mouvements et spécialement l’ante-flexion.
Plus tard, survient l’affaissement discal avec retentissement sur les articulaires postérieures et surcharge ligamentaire entraînant les douleurs de ces structures spécialement le ligament commun vertébral postérieur.
La hernie discale est responsable d’une compression de la racine nerveuse à l’origine de sa souffrance par intrication de facteurs mécaniques et biochimiques.
· Les facteurs mécaniques sont fonction de l’importance de la rapidité et de la durée de la compression.
Si elle est levée assez vite, il n’apparaît que des troubles réversibles de la micro-circulation endoneuronale.
Dans le cas contraire, après 3 mois, il existera des lésions sévères des fibres nerveuses et une fibrose.
· Le nucleus pulposus hernié à travers le ligament commun postérieur libère des substances biochimiques.
Ce sont les métalloprotéases, l’interleukine 6, l’oxyde nitrique et la phospholipase A 2 qui sont neuro-toxiques, pro-inflammatoires et génèrent des phénomènes immuns.
Ces lésions de la racine et ces modifications biochimiques sont également à l’origine d’une sensibilisation durable et parfois définitive des neurones convergents de la corne postérieure de la moelle qui gardent en mémoire la souffrance radiculaire.
Conflit disco-radiculaire
La saillie postéro-latérale du disque, protrusion avec refoulement ligamentaire simple ou hernie avec déchirure de l’anneau fibreux et extériorisation du nucleus pulposus encore recouvert par le ligament vertébral postérieur si la hernie n’est pas extériorisée, ou ayant fait irruption dans l’espace épidural, si la hernie est extériorisée, est la cause des micro-traumatismes exercés sur la racine rendant compte de l’inflammation radiculaire.
La compression directe de la racine n’est pas la cause de la douleur, ce sont les micro-traumatismes de l’agent de compression qui provoque l’inflammation de l’élément nerveux.
Physiopathologie de la douleur des hernies discales
La tuméfaction observée dans le canal rachidien et responsable du conflit disco-radiculaire, est formée sur place à la suite de la déchirure ligamentaire.
La déchirure ménisco-capsulaire est source de douleurs par compression et ischémie, mais surtout par irritation du paquet vasculo-nerveux et par déséquilibre biochimique local .
Compression d’une racine
La compression d’une racine non inflammatoire n’entraîne pas de douleur mais seulement des paresthésies
La compression d’une racine nerveuse préalablement rendue inflammatoire est douloureuse.
Il faut donc une pré-irritation par voie chimique de la racine pour que s’exprime la douleur sciatique.
Radiculalgie
La compression mécanique ne peut à elle seule expliquer la radiculalgie ; en effet, les modèles expérimentaux animaux ont montré qu’il fallait une compression très importante ou une réduction considérable du canal rachidien, pour provoquer des altérations nerveuses et que ces processus ne pouvaient induire directement le phénomène douloureux.
Un prolapsus postérieur n’est obtenu que lorsque les disques sont préalablement dégénérés. Les matrix métallo-protéinases MMP jouent un rôle dans cette dégénérescence.
Médiateurs de l’inflammation.
La phospholipase A 2 est 20 à 100 000 plus élevée dans les fragments de hernie discale retirés chez les opérés de lombosciatiques
Elle est à l’origine de la cascade enzymatique de production des médiateurs de l’inflammation.
Elle est à même d’induire une réaction inflammatoire intense.
Signes de sciatique
Signe de PIEDALU
Sur le patient assis, l’ascension d’une fossette de MICHAELIS, signe le côté où la sacro iliaque est restée bloquée en nutation.
Signe de NAFFZIGUER
Sur le patient couché, déclenche la douleur par compression des jugulaires..
Signe de SCHÖBER
Si on trace une ligne de 10 cm remontant à partir de l’épineuse de L5, celle ci s’allonge de 5 cm lors de la manœuvre main-sol
En cas de raideur du tronc, cet allongement est réduit.
Syndrome clinostatique du membre inférieur :
En position couchée impossibilité de décoller le talon , le membre inférieur étendu : correspond à une tumeur ou une fracture du cotyle.
Signe de DE SEZE :ou signe de la sonnette :
La pression d’un point para-médian à hauteur de l’espace L4 L5 ou L5 S1, du côté de la sciatique, entraîne une douleur en éclair dans le membre inférieur reproduisant le trajet douloureux, et en atteste l’origine discale.
Signe de LASEGUE
Sur un sujet en décubitus dorsal, l’élévation du membre inférieur vers la verticale normale, est impossible.
Sur un sujet assis, on le recherche en faisant étendre la jambe.
Un LASEGUE controlatéral est en faveur d’une hernie médiane ou paramédiane,
Phénomène de MOUTARD-MARTIN
Caractéristiquement dans la hernie discale, la manœuvre de LASEGUE du côté sain provoque ou exagère la douleur du côté atteint.
Signe de BRAGARD
Sensibilise le LASEGUE par mise en flexion dorsale simultanée du pied.
Signe de KERNIG
La flexion antérieure de la tête en décubitus dorsal provoque la même douleur que le LASEGUE.
Signe de NERI
Sur le patient couché, déclenche la douleur par flexion de la tête
Signe de BONNET
L’adduction forcée du membre inférieur cuisse et jambe fléchie exagère la douleur sciatique.
Percussion du sciatique.
Il existe des signes cliniques pathognomoniques comme
La jambe est élevée mais sans laisser apparaître la douleur.
La réaction est positive si la pression et la percussion du sciatique provoquent une douleur.
Une percussion positive est pathognomonique de la hernie discale en l’absence d’autre signe de névrite périphérique
Symptômes et leur valeur
La raideur rachidienne est objectivée par la mesure de l’index de SCHÖBER et par la distance doigt-sol mais le syndrome rachidien peut être minime ou absent comme dans les hernies exclues.
Le syndrome radiculaire comporte des troubles sensitifs, des dysesthésies ou hypoesthésies, et des troubles moteurs.
L’atteinte de S1 diminue ou abolit le réflexe achilléen, et se manifeste par un déficit du triceps sural et des fléchisseurs des orteils.
L’atteinte de L5 se traduit par un déficit du jambier antérieur, des péroniers latéraux et des extenseurs des orteils du gros en particulier.
Le signe de LASEGUE permet de juger de la sévérité du conflit disco-radiculaire.
La difficulté à marcher
La difficulté à marcher sur la pointe des pieds appartient à S1, celle de marcher sur les talons à L5, tout comme la moindre force de l’extenseur du gros orteil.
Une hypoesthésie topographiquement en bande intéresse le territoire douloureux.
Une théorie peut alors être constituée pour expliquer la douleur lombo-sciatique
Réflexes
L2 L3
Sur le patient étendu sur le dos ou demi-assis, la percussion du tendon, des muscles abducteurs de la cuisse à la face interne du genou déclenche une contraction bien visible, surtout si le patient serre légèrement un coussin entre ses chevilles
L4
Rotulien
L5
Demi-tendineux ou tibio-fémoral postérieur :
Sur le patient étendu en décubitus ventral, les jambes soutenues en légère flexion par un coussin glissé sous les chevilles, la percussion du tendon palpable au bord interne du creux poplité, demi-tendineux, entraîne une contraction de ce muscle bien visible à la face postérieur de la cuisse.
Une sensibilisation par l’interposition du doigt entre le tendon et le marteau à réflexes permet de bien percevoir cette contraction, comme dans la technique du réflexe bicipital
S1
Achilléen
Steppage.
Une paralysie de la loge antéro-externe de la jambe provoque un déficit de la dorsiflexion du pied.
Pour éviter que la pointe du pied ballante n’accroche le sol, le patient lève haut le genou.
Il s’agit en général d’une atteinte du sciatique poplité externe ou de la racine L5.
Le déficit moteur
· De L5 peut affecter l’extenseur commun des orteils, l’extenseur propre du gros orteil, les péroniers latéraux, le jambier antérieur,
· De S1, peut concerner le triceps sural.
· Le déficit moteur est en règle, discret, sauf exception.
· Le déficit sensitif suit le même trajet que la douleur, hypoesthésie qui n’affecte en général, que la partie distale du dermatome.
· Le déficit réflexe n’existe que pour S1 avec diminution ou abolition de l’achilléen.
Paresthésies
Lorsqu’il existe des paresthésies, il faudra évoquer la présence d’une hernie discale très volumineuse responsable d’un tableau de compression avec souffrance radiculaire.
Syndrome rachidien avec attitude antalgique en cassure avec inclinaison latérale, contractures para-lombaires, signe de LASEGUE,
Disque intervertébral.
Il est le principal élément d’union des vertèbres entre elles, formé du nucleus pulposus central et de l’annulus fibrosus.
· Le noyau pulpeux est une formation ovoïde, de consistance gélatineuse constituée de fibres collagènes et de protéoglycanes qui lui confèrent à l’état physiologique, un caractère déformable mais incompressible.
· L’anneau fibreux est constitué de lamelles collagènes disposées concentriquement autour du noyau pulpeux, résistantes et peu extensibles.
La pression qui s’exerce sur le disque est constituée de l’addition de deux forces élémentaires, le poids de la partie du corps situé au-dessus du disque intéressé, et le contrepoids réalisé par les muscles extenseurs du tronc qui, du fait de la situation pré-rachidienne du centre de gravité, se contractent pour assurer l’équilibre en position debout.
Lorsque le sujet porte une charge, la pression augmente, a fortiori, lorsque le soulèvement s’effectue en ante-flexion ;
Ainsi, chez un homme de 25 ans, pesant 70 Kg, la pression au sein du nucleus pulposus de L3 passe-t-elle de
70 kg en position debout à 340 kg lorsqu’il porte une charge de 20 kg en ante-flexion, les genoux en extension.
Rôle du disque
Il est triple, assurant la répartition et l’amortissement des forces, la mobilité et la stabilité.
La détérioration du disque par déshydratation du nucleus pulposus et fissuration de l’annulus, est un phénomène physiologique favorisé et aggravé par les mouvements et spécialement l’ante-flexion.
Plus tard, survient l’affaissement discal avec retentissement sur les articulaires postérieures et surcharge ligamentaire entraînant les douleurs de ces structures spécialement le ligament commun vertébral postérieur.
La hernie discale est responsable d’une compression de la racine nerveuse à l’origine de sa souffrance par intrication de facteurs mécaniques et biochimiques.
· Les facteurs mécaniques sont fonction de l’importance de la rapidité et de la durée de la compression.
Si elle est levée assez vite, il n’apparaît que des troubles réversibles de la micro-circulation endoneuronale.
Dans le cas contraire, après 3 mois, il existera des lésions sévères des fibres nerveuses et une fibrose.
· Le nucleus pulposus hernié à travers le ligament commun postérieur libère des substances biochimiques.
Ce sont les métalloprotéases, l’interleukine 6, l’oxyde nitrique et la phospholipase A 2 qui sont neuro-toxiques, pro-inflammatoires et génèrent des phénomènes immuns.
Ces lésions de la racine et ces modifications biochimiques sont également à l’origine d’une sensibilisation durable et parfois définitive des neurones convergents de la corne postérieure de la moelle qui gardent en mémoire la souffrance radiculaire.
Conflit disco-radiculaire
La saillie postéro-latérale du disque, protrusion avec refoulement ligamentaire simple ou hernie avec déchirure de l’anneau fibreux et extériorisation du nucleus pulposus encore recouvert par le ligament vertébral postérieur si la hernie n’est pas extériorisée, ou ayant fait irruption dans l’espace épidural, si la hernie est extériorisée, est la cause des micro-traumatismes exercés sur la racine rendant compte de l’inflammation radiculaire.
La compression directe de la racine n’est pas la cause de la douleur, ce sont les micro-traumatismes de l’agent de compression qui provoque l’inflammation de l’élément nerveux.
Physiopathologie de la douleur des hernies discales
La tuméfaction observée dans le canal rachidien et responsable du conflit disco-radiculaire, est formée sur place à la suite de la déchirure ligamentaire.
La déchirure ménisco-capsulaire est source de douleurs par compression et ischémie, mais surtout par irritation du paquet vasculo-nerveux et par déséquilibre biochimique local .
Compression d’une racine
La compression d’une racine non inflammatoire n’entraîne pas de douleur mais seulement des paresthésies
La compression d’une racine nerveuse préalablement rendue inflammatoire est douloureuse.
Il faut donc une pré-irritation par voie chimique de la racine pour que s’exprime la douleur sciatique.
Radiculalgie
La compression mécanique ne peut à elle seule expliquer la radiculalgie ; en effet, les modèles expérimentaux animaux ont montré qu’il fallait une compression très importante ou une réduction considérable du canal rachidien, pour provoquer des altérations nerveuses et que ces processus ne pouvaient induire directement le phénomène douloureux.
Un prolapsus postérieur n’est obtenu que lorsque les disques sont préalablement dégénérés. Les matrix métallo-protéinases MMP jouent un rôle dans cette dégénérescence.
Médiateurs de l’inflammation.
La phospholipase A 2 est 20 à 100 000 plus élevée dans les fragments de hernie discale retirés chez les opérés de lombosciatiques
Elle est à l’origine de la cascade enzymatique de production des médiateurs de l’inflammation.
Elle est à même d’induire une réaction inflammatoire intense.
Signes de sciatique
Signe de PIEDALU
Sur le patient assis, l’ascension d’une fossette de MICHAELIS, signe le côté où la sacro iliaque est restée bloquée en nutation.
Signe de NAFFZIGUER
Sur le patient couché, déclenche la douleur par compression des jugulaires..
Signe de SCHÖBER
Si on trace une ligne de 10 cm remontant à partir de l’épineuse de L5, celle ci s’allonge de 5 cm lors de la manœuvre main-sol
En cas de raideur du tronc, cet allongement est réduit.
Syndrome clinostatique du membre inférieur :
En position couchée impossibilité de décoller le talon , le membre inférieur étendu : correspond à une tumeur ou une fracture du cotyle.
Signe de DE SEZE :ou signe de la sonnette :
La pression d’un point para-médian à hauteur de l’espace L4 L5 ou L5 S1, du côté de la sciatique, entraîne une douleur en éclair dans le membre inférieur reproduisant le trajet douloureux, et en atteste l’origine discale.
Signe de LASEGUE
Sur un sujet en décubitus dorsal, l’élévation du membre inférieur vers la verticale normale, est impossible.
Sur un sujet assis, on le recherche en faisant étendre la jambe.
Un LASEGUE controlatéral est en faveur d’une hernie médiane ou paramédiane,
Phénomène de MOUTARD-MARTIN
Caractéristiquement dans la hernie discale, la manœuvre de LASEGUE du côté sain provoque ou exagère la douleur du côté atteint.
Signe de BRAGARD
Sensibilise le LASEGUE par mise en flexion dorsale simultanée du pied.
Signe de KERNIG
La flexion antérieure de la tête en décubitus dorsal provoque la même douleur que le LASEGUE.
Signe de NERI
Sur le patient couché, déclenche la douleur par flexion de la tête
Signe de BONNET
L’adduction forcée du membre inférieur cuisse et jambe fléchie exagère la douleur sciatique.
Percussion du sciatique.
Il existe des signes cliniques pathognomoniques comme
La jambe est élevée mais sans laisser apparaître la douleur.
La réaction est positive si la pression et la percussion du sciatique provoquent une douleur.
Une percussion positive est pathognomonique de la hernie discale en l’absence d’autre signe de névrite périphérique
Symptômes et leur valeur
La raideur rachidienne est objectivée par la mesure de l’index de SCHÖBER et par la distance doigt-sol mais le syndrome rachidien peut être minime ou absent comme dans les hernies exclues.
Le syndrome radiculaire comporte des troubles sensitifs, des dysesthésies ou hypoesthésies, et des troubles moteurs.
L’atteinte de S1 diminue ou abolit le réflexe achilléen, et se manifeste par un déficit du triceps sural et des fléchisseurs des orteils.
L’atteinte de L5 se traduit par un déficit du jambier antérieur, des péroniers latéraux et des extenseurs des orteils du gros en particulier.
Le signe de LASEGUE permet de juger de la sévérité du conflit disco-radiculaire.
La difficulté à marcher
La difficulté à marcher sur la pointe des pieds appartient à S1, celle de marcher sur les talons à L5, tout comme la moindre force de l’extenseur du gros orteil.
Une hypoesthésie topographiquement en bande intéresse le territoire douloureux.
Une théorie peut alors être constituée pour expliquer la douleur lombo-sciatique
Réflexes
L2 L3
Sur le patient étendu sur le dos ou demi-assis, la percussion du tendon, des muscles abducteurs de la cuisse à la face interne du genou déclenche une contraction bien visible, surtout si le patient serre légèrement un coussin entre ses chevilles
L4
Rotulien
L5
Demi-tendineux ou tibio-fémoral postérieur :
Sur le patient étendu en décubitus ventral, les jambes soutenues en légère flexion par un coussin glissé sous les chevilles, la percussion du tendon palpable au bord interne du creux poplité, demi-tendineux, entraîne une contraction de ce muscle bien visible à la face postérieur de la cuisse.
Une sensibilisation par l’interposition du doigt entre le tendon et le marteau à réflexes permet de bien percevoir cette contraction, comme dans la technique du réflexe bicipital
S1
Achilléen
Steppage.
Une paralysie de la loge antéro-externe de la jambe provoque un déficit de la dorsiflexion du pied.
Pour éviter que la pointe du pied ballante n’accroche le sol, le patient lève haut le genou.
Il s’agit en général d’une atteinte du sciatique poplité externe ou de la racine L5.
Le déficit moteur
· De L5 peut affecter l’extenseur commun des orteils, l’extenseur propre du gros orteil, les péroniers latéraux, le jambier antérieur,
· De S1, peut concerner le triceps sural.
· Le déficit moteur est en règle, discret, sauf exception.
· Le déficit sensitif suit le même trajet que la douleur, hypoesthésie qui n’affecte en général, que la partie distale du dermatome.
· Le déficit réflexe n’existe que pour S1 avec diminution ou abolition de l’achilléen.
Paresthésies
Lorsqu’il existe des paresthésies, il faudra évoquer la présence d’une hernie discale très volumineuse responsable d’un tableau de compression avec souffrance radiculaire.
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Topographie sensitive.
L’étude par dissection du territoire cutané sous la crête iliaque permet à MAIGNE J.Y. & LAZARETH J.P de retrouver trois types de distribution. · Le nerf le plus médian étant L1 le latéral D12, · Le nerf le plus médian étant L2 le latéral D12 ou L1. · Le nerf le plus médian étant L3 le latéral D12 ou L1 avec anastomose L2 L3 dans la zone de la crête iliaque. Le rameau latéral des branches postérieures de L4 et L5 n’a pas de territoire cutané. Le rameau latéral des branches postérieures de D11 est au-dessus de la crête iliaque. |
Topographie sensitive des racines dorso-lombaires |
Syndrome douloureux radiculaire
Le trajet de la douleur dans un dermatome précis permet de déterminer la ou les racines concernées ;
L’atteinte est le plus souvent mono-radiculaire, parfois pauci-radiculaire, traduisant la souffrance directe de 2 ou 3 racines homo- ou hétérolatérales.
Un syndrome médullaire avec atteinte des voies longues sensitivo-motrices, associé à un syndrome pyramidal réflexe avec signe de BABINSKI, uni ou bilatéral peut se rencontrer dans les hernies volumineuses quel que soit l’étage.
Sciatique paralysante
Elle représente 2 à 5 % des sciatiques discales
L’atteinte L5 complète provoque un steppage caractéristique, celle de S1 , l’impossibilité à se tenir sur la pointe du pied.
Avant 40 ans, il existe 20 % de hernie discale dans la population générale.
Après 40 ans, il existe 50 % de hernie ou de Canal Lombaire étroit.
Signe de LASEGUE
L’existence de ce signe oriente vers une atteinte vertébrale alors que la douleur de hanche provoquée par la position du talon sur le genou opposé, signe l’atteinte coxo-fémorale.
L’innervation du scrotum est assurée par les nerfs grand et petit abdomino-génital et génito-crural, branches des racines L1 et L2.
Sciatiques paralysantes.
On sait notamment qu'il existe une diminution nette de la force musculaire dans un territoire mono-radiculaire ou bi-radiculaire homolatéral.
Sciatique avec syndrome de la queue de cheval.
Existence d’un syndrome déficitaire moteur avec troubles sphinctériens, le plus souvent urinaires ou sensitifs avec hypoesthésie ou anesthésie périnéale.
La sciatique paralysante est celle qui ne fait pas mal
La sciatique hyperalgique n’est pas plus volontiers le point de départ d’une sciatique paralysante.
La disparition de la douleur radiculaire et du signe de LASEGUE coïncident avec l’exclusion de la hernie discale., de la même façon,le déficit moteur peut s’installer très brutalement au décours d’un faux mouvement ou d’un effort traduisant une rupture du disque avec exclusion d’un fragment qui migre et vient comprimer la racine.
L’aspect de grosses racines au scanner n’est autre que la visualisation radiologique de la réaction inflammatoire provoquée par la hernie discale.
La phospholipase A2 est un marqueur enzymatique de l’inflammation, responsable de la libération d’acide arachidonique à l’origine de la formation des prostaglandines PGE 1 et PGE 2 médiateurs de l’inflammation.
On peut dès lors s’interroger avec profit sur la signification du signe de LASEGUE considéré comme provoquant un étirement de la racine comprimée, et sur la physiopathologie réelle de la douleur et hernie discale puisque celle ci ne provoquerait plus de sciatique alors même qu’elle devient anatomiquement la plus compressive dans le schéma explicatif orthodoxe.
Le mécanisme invoqué communément à présent dans la sciatique ne choque pas beaucoup et pourtant il est difficile de concevoir qu’une compression au niveau de la racine sensitive puisse donner autre chose qu’une douleur locale , l’influx nociceptif étant centripète : pour qu’il y ait douleur de trajet distal à partir d’une compression plus haut située il faudrait envisager que celle ci entraîne la formation d’une information nociceptive le long du trajet du nerf par influx anti dromique .
Coût de la sciatique en milieu hospitalier : 8672 euros
Cruralgie commune
C’est la sciatique de devant.
Mono-radiculalgie d’origine vertébrale, se traduisant par un syndrome douloureux.
Le nerf crural naît des 3ème et 4ème racines lombaires, accessoirement de la 2 ème.
Sa souffrance en un point quelconque de son trajet radiculaire ou tronculaire peut provoquer une névralgie.
Il assure l’innervation motrice du quadriceps, participe à celle du psoas et du jambier antérieur, celle sensitive de la face antérieure de la cuisse et du tiers inférieur de la face interne du genou de le jambe et du bord interne du pied.
Névralgie ilio-hypogastrique et ilio-inguinale.
Les nerfs sont irrités lors de leur passage au travers des muscles abdominaux donnant des douleurs de la racine de la cuisse et du scrotum exacerbées par l’hyper-pression abdominale.
Syndrome crural :
Triangle de SCARPA : compression directe ou posturale dans les comas par étirement
Arcade crurale : compression par hématome, abcès du psoas, ciment de prothèse, kyste synovial
Névralgie génito-crurale.
Les douleurs de la face interne de la cuisse et du pubis s’associent à une abolition du réflexe crémastérien.
La cruralgie
Elle constitue une des variantes de la neuropathie diabétique, s’agissant alors d’une névrite métabolique et non d’une compression radiculaire
Les compressions sont liées aux fractures pelviennes, hernies, hématomes, chirurgie uro-génitale, prothèses de hanche.
Le trajet de la douleur dans un dermatome précis permet de déterminer la ou les racines concernées ;
L’atteinte est le plus souvent mono-radiculaire, parfois pauci-radiculaire, traduisant la souffrance directe de 2 ou 3 racines homo- ou hétérolatérales.
Un syndrome médullaire avec atteinte des voies longues sensitivo-motrices, associé à un syndrome pyramidal réflexe avec signe de BABINSKI, uni ou bilatéral peut se rencontrer dans les hernies volumineuses quel que soit l’étage.
Sciatique paralysante
Elle représente 2 à 5 % des sciatiques discales
L’atteinte L5 complète provoque un steppage caractéristique, celle de S1 , l’impossibilité à se tenir sur la pointe du pied.
Avant 40 ans, il existe 20 % de hernie discale dans la population générale.
Après 40 ans, il existe 50 % de hernie ou de Canal Lombaire étroit.
Signe de LASEGUE
L’existence de ce signe oriente vers une atteinte vertébrale alors que la douleur de hanche provoquée par la position du talon sur le genou opposé, signe l’atteinte coxo-fémorale.
L’innervation du scrotum est assurée par les nerfs grand et petit abdomino-génital et génito-crural, branches des racines L1 et L2.
Sciatiques paralysantes.
On sait notamment qu'il existe une diminution nette de la force musculaire dans un territoire mono-radiculaire ou bi-radiculaire homolatéral.
Sciatique avec syndrome de la queue de cheval.
Existence d’un syndrome déficitaire moteur avec troubles sphinctériens, le plus souvent urinaires ou sensitifs avec hypoesthésie ou anesthésie périnéale.
La sciatique paralysante est celle qui ne fait pas mal
La sciatique hyperalgique n’est pas plus volontiers le point de départ d’une sciatique paralysante.
La disparition de la douleur radiculaire et du signe de LASEGUE coïncident avec l’exclusion de la hernie discale., de la même façon,le déficit moteur peut s’installer très brutalement au décours d’un faux mouvement ou d’un effort traduisant une rupture du disque avec exclusion d’un fragment qui migre et vient comprimer la racine.
L’aspect de grosses racines au scanner n’est autre que la visualisation radiologique de la réaction inflammatoire provoquée par la hernie discale.
La phospholipase A2 est un marqueur enzymatique de l’inflammation, responsable de la libération d’acide arachidonique à l’origine de la formation des prostaglandines PGE 1 et PGE 2 médiateurs de l’inflammation.
On peut dès lors s’interroger avec profit sur la signification du signe de LASEGUE considéré comme provoquant un étirement de la racine comprimée, et sur la physiopathologie réelle de la douleur et hernie discale puisque celle ci ne provoquerait plus de sciatique alors même qu’elle devient anatomiquement la plus compressive dans le schéma explicatif orthodoxe.
Le mécanisme invoqué communément à présent dans la sciatique ne choque pas beaucoup et pourtant il est difficile de concevoir qu’une compression au niveau de la racine sensitive puisse donner autre chose qu’une douleur locale , l’influx nociceptif étant centripète : pour qu’il y ait douleur de trajet distal à partir d’une compression plus haut située il faudrait envisager que celle ci entraîne la formation d’une information nociceptive le long du trajet du nerf par influx anti dromique .
Coût de la sciatique en milieu hospitalier : 8672 euros
Cruralgie commune
C’est la sciatique de devant.
Mono-radiculalgie d’origine vertébrale, se traduisant par un syndrome douloureux.
Le nerf crural naît des 3ème et 4ème racines lombaires, accessoirement de la 2 ème.
Sa souffrance en un point quelconque de son trajet radiculaire ou tronculaire peut provoquer une névralgie.
Il assure l’innervation motrice du quadriceps, participe à celle du psoas et du jambier antérieur, celle sensitive de la face antérieure de la cuisse et du tiers inférieur de la face interne du genou de le jambe et du bord interne du pied.
Névralgie ilio-hypogastrique et ilio-inguinale.
Les nerfs sont irrités lors de leur passage au travers des muscles abdominaux donnant des douleurs de la racine de la cuisse et du scrotum exacerbées par l’hyper-pression abdominale.
Syndrome crural :
Triangle de SCARPA : compression directe ou posturale dans les comas par étirement
Arcade crurale : compression par hématome, abcès du psoas, ciment de prothèse, kyste synovial
Névralgie génito-crurale.
Les douleurs de la face interne de la cuisse et du pubis s’associent à une abolition du réflexe crémastérien.
La cruralgie
Elle constitue une des variantes de la neuropathie diabétique, s’agissant alors d’une névrite métabolique et non d’une compression radiculaire
Les compressions sont liées aux fractures pelviennes, hernies, hématomes, chirurgie uro-génitale, prothèses de hanche.
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L4 : topographie de la face antéro-interne. Névralgie obturatrice Le nerf obturateur est l’une des branches terminales du plexus lombaire, il est issu des 2ème, 3ème et 4ème racines dont il naît par trois rameaux qui cheminent entre les deux plans du psoas pour se réunir à son bord interne avant de descendre verticalement devant l’articulation sacro-iliaque pour émerger, après un trajet oblique en avant et en dehors par le trou obturateur. C’est un nerf mixte. Les compressions sont liées aux fractures pelviennes, hernies, hématomes, chirurgie uro-génitale, prothèses de hanche. |
Le nerf obturateur et ses rapports anatomiques
Fémoro-cutané. Compression du nerf fémoro-cutané constituée de la 2ème racine lombaire et parfois d’une anse anastomotique unissant L2 à L3, donnant une névralgie paresthésique appelée méralgie du fait du caractère purement sensitif de ce nerf .né du plexus lombaire qui quitte le petit bassin pour pénétrer dans la cuisse en passant sur le bord antérieur de l’iléon sous l ‘épine iliaque antéro supérieure et sous l’arcade crurale, formant un tunnel ostéo-fibreux étroit où il peut être comprimé entraînant un syndrome canalaire.
Il existe des troubles objectifs de la sensibilité superficielle avec hypoesthésie ou hyperesthésie dans un territoire dit en raquette, sur face ovalaire dont le sommet supérieur est l’E.I.A.S., et le sommet inférieur la face externe du genou.
La pression exercée sous les E.I.A.S. est électivement douloureuse par rapport au côté sain, et peut déclencher des dysesthésies.
Il existe des troubles objectifs de la sensibilité superficielle avec hypoesthésie ou hyperesthésie dans un territoire dit en raquette, sur face ovalaire dont le sommet supérieur est l’E.I.A.S., et le sommet inférieur la face externe du genou.
La pression exercée sous les E.I.A.S. est électivement douloureuse par rapport au côté sain, et peut déclencher des dysesthésies.
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Il se manifeste par une douleur irradiant dans la partie latérale de la crête iliaque jusqu’au grand trochanter parfois uniquement localisé à celui ci.
C’est l’expression d’un syndrome canalaire du nerf ilio-hypogastrique, rameau cutané du grand nerf abdomino-génital qui est comprimé à son émergence au travers du grand oblique sous la crête iliaque. Il existe un point sonnette sur la crête iliaque dans le prolongement du grand trochanter dont la pression déclenche la douleur, dont l’existence signe le diagnostic. |
Le nerf ilio-hypogastrique et ses rapports anatomiques |
Hernie obturatrice étranglée
Cette pathologie relativement rare (entre 0,2 et 1.6 % des occlusions mécaniques} s'observe essentiellement chez les femmes âgées En effet, le canal obturateur des femmes est en règle générale plus large que celui des hommes et la protection conférée par le tissu adipeux disparaît progressivement avec l'âge
Devant un syndrome occlusif ou sub-occlusif sans étiologie évidente, on peut s'aider pour évoquer le diagnostic du signe classique de Howship-Romberg II s'agit d'une douleur de la face interne de la cuisse irradiant vers le genou et soulagée par la flexion du membre inférieur Cette douleur est liée à la compression du nerf obturateur Mais ce signe est inconstant.
Dr Nicolas Chabert Chan
D et coll «Obturalor hernia» N Engl J Med 2006, 355 1714
Cette pathologie relativement rare (entre 0,2 et 1.6 % des occlusions mécaniques} s'observe essentiellement chez les femmes âgées En effet, le canal obturateur des femmes est en règle générale plus large que celui des hommes et la protection conférée par le tissu adipeux disparaît progressivement avec l'âge
Devant un syndrome occlusif ou sub-occlusif sans étiologie évidente, on peut s'aider pour évoquer le diagnostic du signe classique de Howship-Romberg II s'agit d'une douleur de la face interne de la cuisse irradiant vers le genou et soulagée par la flexion du membre inférieur Cette douleur est liée à la compression du nerf obturateur Mais ce signe est inconstant.
Dr Nicolas Chabert Chan
D et coll «Obturalor hernia» N Engl J Med 2006, 355 1714
Compression génito-crurale.
Elle peut se produire au niveau de la traversée de l’anneau crural par la branche externe fémorale ou au niveau du canal inguinal par la branche interne génitale.
Il existe une abolition du réflexe crémastérien.
Méralgie paresthésique de ROTH
Elle peut se produire au niveau de la traversée de l’anneau crural par la branche externe fémorale ou au niveau du canal inguinal par la branche interne génitale.
Il existe une abolition du réflexe crémastérien.
Méralgie paresthésique de ROTH
Le nerf fémoro-cutané et ses rapports anatomiques |
Le nerf fémoro-cutané exclusivement sensitif est comprimé entre l’arcade crurale, l’os et l’insertion du couturier La compression au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure provoque la douleur locale et les dysesthésies territoriales véritable signe de la sonnette iliaque. |
Nerf saphène interne.
La 1ère description de sa compression tunnellaire a été effectuée par KOPELL & THOMPSON en 1960.
Cette compression rare, survient au niveau d’une cicatrice secondaire à un stripping de varices, au prélèvement d’un greffon veineux pour un pontage ou après une arthrotomie interne du genou.
Le plus souvent, la compression se situe à la sortie du canal de HUNTER mais du fait de la multiplicité des variations anatomiques, elle peut se situer à d’autres endroits.
Syndrome du canal d’ALCOCK
Le nerf honteux interne branche terminal du plexus honteux, est formé par la réunion des racines S3 et accessoirement S2 et S4.
Il pénètre dans la fosse ischio-rectale par la petite échancrure sciatique, entre le ligament sacro-épineux en haut, et le ligament falciforme en bas, qui se termine sur la partie antérieure de l’ischion ;
Le nerf parcourt la paroi externe de cette fosse dans le canal d’ALCOCK délimité par la branche osseuse ischio-pubienne de l’os iliaque en dehors et l’aponévrose dédoublée du muscle obturateur interne en dedans.
Les causes externes sont la selle du vélo ou les fixateurs au cours d’une intervention chirurgicale ou une chute sur les fesses ou une station assis prolongé ;
Il existe des causes internes, fibrose, inflammations, neuropathie, trouble métabolique.
Les manifestations chroniques sont sensitives, douloureuses, diurnes et posturales et surtout motrices génito-urinaires.
Syndrome du canal tarsien ou tibio-astragalo-calcanéen .
Il est dû à une compression extrinsèque du nerf tibial postérieur ou d’une de ses branches de division dans le canal tibio-astragalo-calcanéen, ostéo-fibreux, faisant communiquer la loge postérieure de la jambe et la partie antéro-interne du pied, limitée par en haut, la malléole interne, le calcaneum et le ligament annulaire interne du pied, et, en bas, la gouttière calcanéenne et le muscle abducteur du gros orteil.
Cette compression du nerf tibial postérieur dans le canal tarsien constitue le syndrome homologue au pied de celui à la main du canal carpien.
C’est une branche du sciatique poplité interne
Les paresthésies déclenchées à la palpation du canal en arrière et sous la malléole interne constituent le signe de TINEL.
Il existe fréquemment des insomnies et un authentique syndrome dépressif induit.
Syndrome du tunnel tarsien antérieur.
Le nerf tibial antérieur est une branche du sciatique poplité externe.
Syndrome du musculo-cutané du pied.
Le nerf digital dans l’espace inter-métatarsien , le 3ème en général.
Dans son trajet superficiel, le nerf peut être agressé à la face antéro-externe du coup de pied notamment par la chaussure.
Elle a été décrite par ROTH et BERNHARDT en 1895
Absence de parallélisme anatomo-clinique
La découverte d’une hernie discale même volumineuse, à l’occasion d’un examen neuro-radiologique abusif, ne doit pas systématiquement déboucher sur un traitement radical.
Sujets asymptomatiques.
Une étude portant sur 98 personnes au HOAG Memorial Hospital de Californie confirme la fréquence des anomalies anatomiques de la colonne vertébrale chez des sujets asymptomatiques.
Ceux-ci ont subi une IRM de la région lombaire et les examens ont été interprétés par deux neuro-radiologues ignorant l’état clinique des sujets.
Ils ont classé les cinq disques lombaires suivant leur état en
Normal,
Saillie pour les extensions symétriques au-delà de l’espace intervertébral,
Protrusion pour une extension focale ou asymétrique au-delà de l’espace intervertébral,
Extrusion pour une extension au-delà de l’espace intervertébral avec une base plus étroite que le matériel expulsé ou absence de connexion entre le matériel expulsé et le disque.
Ainsi, au lieu d’utiliser les termes «hernie discale », les auteurs ont différencié la protrusion et l’extrusion.
En établissant une moyenne des deux interprétations, 51 % des sujets présentent une saillie d’un disque.
· 27 % présentent une protrusion.
· 1 % ont une extrusion.
· 38 % ont des anomalies de plusieurs disques.
· 19 % ont des hernies de SCHMORL.
· 14 % ont une rupture de l’anneau fibreux périphérique.
· 8 % ont une dégénérescence des facettes articulaires.
L’interprétation diffère selon les neuro-radiologues, 30 % de protrusion diagnostiqués par l’un, 23 % par l’autre.
La 1ère description de sa compression tunnellaire a été effectuée par KOPELL & THOMPSON en 1960.
Cette compression rare, survient au niveau d’une cicatrice secondaire à un stripping de varices, au prélèvement d’un greffon veineux pour un pontage ou après une arthrotomie interne du genou.
Le plus souvent, la compression se situe à la sortie du canal de HUNTER mais du fait de la multiplicité des variations anatomiques, elle peut se situer à d’autres endroits.
Syndrome du canal d’ALCOCK
Le nerf honteux interne branche terminal du plexus honteux, est formé par la réunion des racines S3 et accessoirement S2 et S4.
Il pénètre dans la fosse ischio-rectale par la petite échancrure sciatique, entre le ligament sacro-épineux en haut, et le ligament falciforme en bas, qui se termine sur la partie antérieure de l’ischion ;
Le nerf parcourt la paroi externe de cette fosse dans le canal d’ALCOCK délimité par la branche osseuse ischio-pubienne de l’os iliaque en dehors et l’aponévrose dédoublée du muscle obturateur interne en dedans.
Les causes externes sont la selle du vélo ou les fixateurs au cours d’une intervention chirurgicale ou une chute sur les fesses ou une station assis prolongé ;
Il existe des causes internes, fibrose, inflammations, neuropathie, trouble métabolique.
Les manifestations chroniques sont sensitives, douloureuses, diurnes et posturales et surtout motrices génito-urinaires.
Syndrome du canal tarsien ou tibio-astragalo-calcanéen .
Il est dû à une compression extrinsèque du nerf tibial postérieur ou d’une de ses branches de division dans le canal tibio-astragalo-calcanéen, ostéo-fibreux, faisant communiquer la loge postérieure de la jambe et la partie antéro-interne du pied, limitée par en haut, la malléole interne, le calcaneum et le ligament annulaire interne du pied, et, en bas, la gouttière calcanéenne et le muscle abducteur du gros orteil.
Cette compression du nerf tibial postérieur dans le canal tarsien constitue le syndrome homologue au pied de celui à la main du canal carpien.
C’est une branche du sciatique poplité interne
Les paresthésies déclenchées à la palpation du canal en arrière et sous la malléole interne constituent le signe de TINEL.
Il existe fréquemment des insomnies et un authentique syndrome dépressif induit.
Syndrome du tunnel tarsien antérieur.
Le nerf tibial antérieur est une branche du sciatique poplité externe.
Syndrome du musculo-cutané du pied.
Le nerf digital dans l’espace inter-métatarsien , le 3ème en général.
Dans son trajet superficiel, le nerf peut être agressé à la face antéro-externe du coup de pied notamment par la chaussure.
Elle a été décrite par ROTH et BERNHARDT en 1895
Absence de parallélisme anatomo-clinique
La découverte d’une hernie discale même volumineuse, à l’occasion d’un examen neuro-radiologique abusif, ne doit pas systématiquement déboucher sur un traitement radical.
Sujets asymptomatiques.
Une étude portant sur 98 personnes au HOAG Memorial Hospital de Californie confirme la fréquence des anomalies anatomiques de la colonne vertébrale chez des sujets asymptomatiques.
Ceux-ci ont subi une IRM de la région lombaire et les examens ont été interprétés par deux neuro-radiologues ignorant l’état clinique des sujets.
Ils ont classé les cinq disques lombaires suivant leur état en
Normal,
Saillie pour les extensions symétriques au-delà de l’espace intervertébral,
Protrusion pour une extension focale ou asymétrique au-delà de l’espace intervertébral,
Extrusion pour une extension au-delà de l’espace intervertébral avec une base plus étroite que le matériel expulsé ou absence de connexion entre le matériel expulsé et le disque.
Ainsi, au lieu d’utiliser les termes «hernie discale », les auteurs ont différencié la protrusion et l’extrusion.
En établissant une moyenne des deux interprétations, 51 % des sujets présentent une saillie d’un disque.
· 27 % présentent une protrusion.
· 1 % ont une extrusion.
· 38 % ont des anomalies de plusieurs disques.
· 19 % ont des hernies de SCHMORL.
· 14 % ont une rupture de l’anneau fibreux périphérique.
· 8 % ont une dégénérescence des facettes articulaires.
L’interprétation diffère selon les neuro-radiologues, 30 % de protrusion diagnostiqués par l’un, 23 % par l’autre.
