La sciatique
La loi dépend moins de l’exigence rationnelle qu’elle exprime que de sa consécration par la coutume.
MONTAIGNE
MONTAIGNE
Le mécanisme invoqué communément à présent dans la sciatique ne choque pas beaucoup et pourtant il est difficile de concevoir qu’une compression au niveau de la racine sensitive puisse donner autre chose qu’une douleur locale , l’influx nociceptif étant centripète : pour qu’il y ait douleur de trajet distal à partir d’une compression plus haut située il faudrait envisager que celle ci entraîne la formation d’une information nociceptive le long du trajet du nerf par influx anti dromique .
Ce qui signifie que même un écrasement du nerf au niveau de sa sortie de la colonne vertébrale ne peut donner une sciatique car la propagation de la douleur se ferait à contre sens,les informations dans le système nerveux allant toujours de la périphérie vers le cerveau et non l'inverse !!!
Par analogie avec ROEDERER qui disait«voici une sacralisation, cherchons autre chose. » on devrait pouvoir arriver à dire « voici une hernie discale, cherchons autre chose. »
Historique de la sciatique
Depuis l’antiquité gréco-latine et jusqu’au XVIIème siècle, un amalgame est fait entre les douleurs coxales, les tendinites du membre inférieur, et la sciatique appelée goutte de sciatique par référence à la jointure appelée ischion par les Grecs, coxa par les Latins.
« Elle s’engendre comme les autres gouttes, des quatre humeurs viciées tant en leur qualité que quantité. »
L’époque de l’observation clinique commence alors.
Au XVIIIème Siècle
· En 1764, COTUGNO D. décrit l’anatomie du sciatique et de ses branches et lui rapporte des douleurs ressenties dans le membre inférieur par souffrance du nerf sous le terme de douleurs ischiatiques.
La sciatique est une névralgie.
Au XIXème Siècle
· TROUSSEAU,LANDOUZY et LASEGUE décrivent la névrite sciatique par altération de la fibre nerveuse.
· LASEGUE laisse son nom à un signe qu’il n’a d’ailleurs jamais transcrit.
· VALLEIX décrit les points de la névralgie sciatique : ce sont des points hypersensibles à la pression qui apparaissent sur le trajet d’une sciatique par conflit disco-radiculaire.
Leur emplacement anatomique est stéréotypé correspondant à la projection cutanée métamérique du nerf atteint.
· BRISSAUD décrit les attitudes anormales lors des sciatiques sous forme de scolioses.
· DEJERINE rapporte la sciatique à l’atteinte de ses racines.
L’époque des investigations est particulièrement récente.
Au XXème Siècle
1911 :
· SICARD J.A. écrit que la sciatique peut résulter de la compression des racines nerveuses du sciatique dans le trou de conjugaison, et précise en 1918, qu’en parlant du trou de conjugaison, il signifie l’articulation inter-apophysaire : le tronc radiculaire mixte, origine du funicule, est concerné.
Jamais l’étroitesse anatomique d’un défilé latéral du rachis n’a entraîné, à elle seule, la compression de la racine qui s’y trouve, et cela quelles que soient les dimensions de ce canal.
Pour qu’il y ait compression radiculaire dans le canal rachidien, il est obligatoire qu’une cause pathologique supplémentaire acquise s’ajoute à l’étroitesse naturelle du canal.
Ainsi, est-il préférable de parler de canal rétréci par une protrusion discale ou disco-ostéophytique en avant ou arthrosique inter-apophysaire postérieure ou les deux, afin d’éviter des interventions décompressives inutilement étendues et inefficaces.
1918 :
· SICARD décrit la sciatique funiculaire au niveau dans son environnement vertébral par compression dans la partie extra-durale dans le canal de conjugaison par névrodocite.
1920 :
· FORESTIER décrit une arthrite de l’articulation inter-apophysaire prémices du facet syndrome
1928 :
· OTT , ANDSON, DANDY, ELSBERG , ALAJOUANINE, PETIT-DUTAILLIS , décrivent le chondrome ou écchondrose, correspondant à la masse extra-durale adhérent au disque.
1928 :
· ALAJOUANINE, PETIT-DUTAILLIS rapportent à la substance du disque l’origine de la lésion compressive ;
Ils montrent que la compression ne provoque pas forcément des paralysies étendues comme par compression globale des racines de la queue de cheval.
· BARR , MIXTER, SPURLING, LOVE et CAMP explorent par le LIPIODOL qui permettra la décision opératoire ;
1939 :
· DE SEZE identifie la sciatique commune à la sciatique discale.
On appelle sciatique toute douleur siégeant dans le territoire du nerf sciatique secondaire dans plus de 90 % des cas à une compression ou une irritation d’une des racines du nerf sciatique par une hernie discal
Mais si selon cette explication, dans 95 % des cas les sciatiques sont d’origine vertébrale, le terme est alors impropre,
il s’agit de radiculalgie ou radiculite L5 ou S1.
Les investigations par l’imagerie seront de plus en plus complexes et sophistiquées pour apporter des images anatomiques sur lesquelles on s’attend a ce que des anomalies confirment par leur existence et leur emplacement, la théorie élaborée et puissent éventuellement déboucher sur une thérapeutique spécifique.
La radiographie
ROENTGEN
Après sa découverte des rayons X en 1895, les 1ères radiographies sont effectuées en 1897.
Xérographie
Elle apporte une image du tissu mou péri-osseux.
Cliché de DE SEZE
Le cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral où tube et plaque sont inversés ;
Risques
L’irradiation pour un cliché de radio des poumons est égale à celle d’un voyage de 4 h en avion, puisqu’il n’y a aucune différence entre irradiation naturelle et artificielle.
Le problème réside dans le fait qu’il y a une probabilité sur un million d’avoir un cancer.
Ceci en fonction du principe du coup au but.
La médecine de présomption devrait détrôner celle de la preuve : c’est quand les médecins sont bons qu’ils ne prescrivent pas.
Tomographie conventionnelle
Qui permet la visualisation par coupes successives de la profondeur de l’os.
Discarthrose pseudo-pottique
Elle a ainsi été décrite en 1959 par DE SEZE GUERIN, LEVERNIEUX.
C’est la spondylodiscite érosive aseptique de COSTE .
Il s’agit d’une détérioration arthrosique du disque accompagnée de lésions érosives et parfois géodiques des plateaux vertébraux.
La tomographie seule montre les lésions géodiques alors que le cliché standard donne l’image d’une discarthrose commune.
Radiographie avec produit de contraste
Un grand nombre de structures anatomiques étant inaccessibles à la radiographie conventionnelle, l’idée vint d’injecter un produit opaque aux rayons X dans une cavité dont il dessinera les contours, apparaissent ainsi.
Arthrographie articulaire postérieure.
Elle permet la visualisation de l’espace articulaire séparant les facettes.
Artériographie
Elle est justifiée en cas de suspicion d’angiome intra-rachidien.
Myélographie.
Elle entraîne rarement une aggravation de la symptomatologie dans les hernies discales, mais souvent dans les tumeurs en dehors des céphalées prolongées.
L’arachnoïdite spinale en est une complication.
Sacco-radiculographie
Elle montre la zone de conflit disco-radiculaire et renseigne sur le cul de sac dural en orthostatisme.
Discographie.
La discographie explore un disque intervertébral par ponction directe et opacification du nucleus.
Injection d’un produit iodé
L’injection d’un produit iodé chez un malade souffrant d’un myélome peut déclencher une anurie définitive.
Avant toute exploration avec injection d’iode, chez un patient de plus de 50 ans, un dépistage systématique du myélome qui peut être méconnu, doit être effectué.
Arthrose
La constatation extrêmement fréquente d’images arthrosiques est une constante de l’interprétation radiologique ostéo-articulaire, elle conduit à la description de nombreuses formes et variétés et aboutit à la constitution d’une explication physiopathologique de l’arthrose.
Ce qui signifie que même un écrasement du nerf au niveau de sa sortie de la colonne vertébrale ne peut donner une sciatique car la propagation de la douleur se ferait à contre sens,les informations dans le système nerveux allant toujours de la périphérie vers le cerveau et non l'inverse !!!
Par analogie avec ROEDERER qui disait«voici une sacralisation, cherchons autre chose. » on devrait pouvoir arriver à dire « voici une hernie discale, cherchons autre chose. »
Historique de la sciatique
Depuis l’antiquité gréco-latine et jusqu’au XVIIème siècle, un amalgame est fait entre les douleurs coxales, les tendinites du membre inférieur, et la sciatique appelée goutte de sciatique par référence à la jointure appelée ischion par les Grecs, coxa par les Latins.
« Elle s’engendre comme les autres gouttes, des quatre humeurs viciées tant en leur qualité que quantité. »
L’époque de l’observation clinique commence alors.
Au XVIIIème Siècle
· En 1764, COTUGNO D. décrit l’anatomie du sciatique et de ses branches et lui rapporte des douleurs ressenties dans le membre inférieur par souffrance du nerf sous le terme de douleurs ischiatiques.
La sciatique est une névralgie.
Au XIXème Siècle
· TROUSSEAU,LANDOUZY et LASEGUE décrivent la névrite sciatique par altération de la fibre nerveuse.
· LASEGUE laisse son nom à un signe qu’il n’a d’ailleurs jamais transcrit.
· VALLEIX décrit les points de la névralgie sciatique : ce sont des points hypersensibles à la pression qui apparaissent sur le trajet d’une sciatique par conflit disco-radiculaire.
Leur emplacement anatomique est stéréotypé correspondant à la projection cutanée métamérique du nerf atteint.
· BRISSAUD décrit les attitudes anormales lors des sciatiques sous forme de scolioses.
· DEJERINE rapporte la sciatique à l’atteinte de ses racines.
L’époque des investigations est particulièrement récente.
Au XXème Siècle
1911 :
· SICARD J.A. écrit que la sciatique peut résulter de la compression des racines nerveuses du sciatique dans le trou de conjugaison, et précise en 1918, qu’en parlant du trou de conjugaison, il signifie l’articulation inter-apophysaire : le tronc radiculaire mixte, origine du funicule, est concerné.
Jamais l’étroitesse anatomique d’un défilé latéral du rachis n’a entraîné, à elle seule, la compression de la racine qui s’y trouve, et cela quelles que soient les dimensions de ce canal.
Pour qu’il y ait compression radiculaire dans le canal rachidien, il est obligatoire qu’une cause pathologique supplémentaire acquise s’ajoute à l’étroitesse naturelle du canal.
Ainsi, est-il préférable de parler de canal rétréci par une protrusion discale ou disco-ostéophytique en avant ou arthrosique inter-apophysaire postérieure ou les deux, afin d’éviter des interventions décompressives inutilement étendues et inefficaces.
1918 :
· SICARD décrit la sciatique funiculaire au niveau dans son environnement vertébral par compression dans la partie extra-durale dans le canal de conjugaison par névrodocite.
1920 :
· FORESTIER décrit une arthrite de l’articulation inter-apophysaire prémices du facet syndrome
1928 :
· OTT , ANDSON, DANDY, ELSBERG , ALAJOUANINE, PETIT-DUTAILLIS , décrivent le chondrome ou écchondrose, correspondant à la masse extra-durale adhérent au disque.
1928 :
· ALAJOUANINE, PETIT-DUTAILLIS rapportent à la substance du disque l’origine de la lésion compressive ;
Ils montrent que la compression ne provoque pas forcément des paralysies étendues comme par compression globale des racines de la queue de cheval.
· BARR , MIXTER, SPURLING, LOVE et CAMP explorent par le LIPIODOL qui permettra la décision opératoire ;
1939 :
· DE SEZE identifie la sciatique commune à la sciatique discale.
On appelle sciatique toute douleur siégeant dans le territoire du nerf sciatique secondaire dans plus de 90 % des cas à une compression ou une irritation d’une des racines du nerf sciatique par une hernie discal
Mais si selon cette explication, dans 95 % des cas les sciatiques sont d’origine vertébrale, le terme est alors impropre,
il s’agit de radiculalgie ou radiculite L5 ou S1.
Les investigations par l’imagerie seront de plus en plus complexes et sophistiquées pour apporter des images anatomiques sur lesquelles on s’attend a ce que des anomalies confirment par leur existence et leur emplacement, la théorie élaborée et puissent éventuellement déboucher sur une thérapeutique spécifique.
La radiographie
ROENTGEN
Après sa découverte des rayons X en 1895, les 1ères radiographies sont effectuées en 1897.
Xérographie
Elle apporte une image du tissu mou péri-osseux.
Cliché de DE SEZE
Le cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral où tube et plaque sont inversés ;
Risques
L’irradiation pour un cliché de radio des poumons est égale à celle d’un voyage de 4 h en avion, puisqu’il n’y a aucune différence entre irradiation naturelle et artificielle.
Le problème réside dans le fait qu’il y a une probabilité sur un million d’avoir un cancer.
Ceci en fonction du principe du coup au but.
La médecine de présomption devrait détrôner celle de la preuve : c’est quand les médecins sont bons qu’ils ne prescrivent pas.
Tomographie conventionnelle
Qui permet la visualisation par coupes successives de la profondeur de l’os.
Discarthrose pseudo-pottique
Elle a ainsi été décrite en 1959 par DE SEZE GUERIN, LEVERNIEUX.
C’est la spondylodiscite érosive aseptique de COSTE .
Il s’agit d’une détérioration arthrosique du disque accompagnée de lésions érosives et parfois géodiques des plateaux vertébraux.
La tomographie seule montre les lésions géodiques alors que le cliché standard donne l’image d’une discarthrose commune.
Radiographie avec produit de contraste
Un grand nombre de structures anatomiques étant inaccessibles à la radiographie conventionnelle, l’idée vint d’injecter un produit opaque aux rayons X dans une cavité dont il dessinera les contours, apparaissent ainsi.
Arthrographie articulaire postérieure.
Elle permet la visualisation de l’espace articulaire séparant les facettes.
Artériographie
Elle est justifiée en cas de suspicion d’angiome intra-rachidien.
Myélographie.
Elle entraîne rarement une aggravation de la symptomatologie dans les hernies discales, mais souvent dans les tumeurs en dehors des céphalées prolongées.
L’arachnoïdite spinale en est une complication.
Sacco-radiculographie
Elle montre la zone de conflit disco-radiculaire et renseigne sur le cul de sac dural en orthostatisme.
Discographie.
La discographie explore un disque intervertébral par ponction directe et opacification du nucleus.
Injection d’un produit iodé
L’injection d’un produit iodé chez un malade souffrant d’un myélome peut déclencher une anurie définitive.
Avant toute exploration avec injection d’iode, chez un patient de plus de 50 ans, un dépistage systématique du myélome qui peut être méconnu, doit être effectué.
Arthrose
La constatation extrêmement fréquente d’images arthrosiques est une constante de l’interprétation radiologique ostéo-articulaire, elle conduit à la description de nombreuses formes et variétés et aboutit à la constitution d’une explication physiopathologique de l’arthrose.
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Physiopathologie de l’arthrose
Les causes en sont inconnues mais on retrouve régulièrement des facteurs favorisant :
Génétique
Constitutionnel
Malformatif articulaire
Arthrose, syndrome pluri-factoriel.
Quatre étapes
· Modification du cartilage avec diminution d’épaisseur jusqu'à la disparition totale après fissuration de la surface .
· Modification de l’os sous-chondral avec ostéogenèse réactionnelle anarchique et constitution de géodes.
· Formation d’ostéophyte et modification ligamentaire avec calcification.
· Modification de la pression trabéculaire.
Sénescence et facteurs mécaniques
Arthroses induites mécaniquement.
· Par section du ligament croisé antérieur du genou chez le chien, de POND & NUKI
· Par méniscectomie partielle chez le chien de MOSKOWITZ
· Par contusion, à foyer fermé du genou du lapin
· Par immobilisation,
· Par méniscectomie avec section du ligament croisé chez le lapin.
Versant mécanique
Les micro-fractures de fatigue des arceaux de collagène composant principalement la matrice cartilagineuse avec les protéoglycanes sont liées à l’agression mécanique
Versant cellulaire
La libération des enzymes protéolytiques que sont les protéases et les collagénases par les chondrocytes accélère la destruction du collagène, sous l’effet de l’accroissement des pressions ;
AGUNA & NAKUMARA en 1989, ont dégagé une plus faible incidence de la coxarthrose au Japon et en Arabie Saoudite que dans les pays occidentaux du fait de facteurs liés à l’obésité, la surcharge mécanique, le traumatisme articulaire, certaines maladies congénitales ou acquises de l’os et de l’articulation, une maladie articulaire inflammatoire antérieure, une maladie endocrinienne ou métabolique, dont la chondrocalcinose articulaire.
1. Hyper pressions
L’œdème du cartilage est observé dans la chondromalacie, et l’augmentation de la teneur en eau du tissu est le premier signe biochimique de l’arthrose.
Sous l’effet des pressions persistantes, le cartilage hyper-hydraté va perdre ses caractéristiques biomécaniques.
L’arthrose humaine est liée à l’hyper-pression, facteur principal de la dégénérescence cartilagineuse.
La théorie de RADIN met en avant des micro-fractures de l’os sous-chondral responsables d’une perte de l’élasticité osseuse et donc d’une hyper-pression ;
Il est démontré in vitro que la prolifération et le métabolisme du chondrocyte varient en fonction de la pression à laquelle ils sont soumis ;
Le dépôt arthrosique
Les contraintes musculaires favorisent le dépôt arthrosique tandis que les limitations et les contractures vont provoquer une baisse du rendement musculaire avec acidose favorisant les crampes, les claquages, les courbatures et les tendinites.
Mécanique.
Les micro-traumatismes répétés des sportifs, les engins vibrants de certaines professions
2. Facteur génétique
STECHER a été le 1er, à démontrer l’incidence familiale des nodosités d ’HEBERDEN qui intéressent les articulations inter-phalangiennes distales.
3. Facteur métabolique.
Inflammation synoviale et microcristaux.
Il existe dans les liquides articulaires d’arthrose, des cristaux d’apatite ou de pyrophosphates (DIEPPE & Coll.), ils peuvent être primitifs et prédisposer à l’arthrose ou l’aggraver selon MOSKOWITZ ou parfaitement tolérés et responsables de la réaction inflammatoire de la synoviale selon SALOMON.
4. Facteur vasculaire.
5. Facteur immunitaire.
Il existe des anticorps anti-collagène II. A la surface des chondrocytes, on trouve des antigènes de classe II, et des dépôts d’immunoglobulines et de compléments dans le cartilage arthrosique.
L’indication de la radio devant une lombalgie
L’indication de la radio devant une lombalgie doit prendre en compte les critères
D’âge :
Si le patient a moins de 20 ou plus de 55 ans, elle doit être systématique
D’anamnèse :
Antécédent de cancer, SIDA, de traumatismes violents, de douleurs thoraciques, de toxicomanie, de corticothérapie par voie générale
De la clinique :
Altération de l’état général, fièvre, douleurs de type inflammatoire, et constante progressive et non mécanique, perte de poids, persistance d’une déformation lombaire sévère, pathologie neurologique, déformation structurelle.
Mais si les indications radiographiques devant les rachialgies semblent bien établies.
Anomalies vues à la radiographie simple
Le lien entre les douleurs du dos et les anomalies vues à la radiographie simple de la colonne est ténu.
Alors que les lésions responsables de dysfonctionnements majeurs ne sont pas visualisés en radiologie standard, de nombreuses anomalies radiologiques ne sont pas synonymes de trouble ni de douleur.
La moitié des patients qui ont des images de ce type n’ont pas mal au dos et justifient cette précision systématique sur le compte rendu radiologique.
Lombarthrose
Il existe une absence de parallélisme radio-clinique et de concordance dans le temps.
Un rachis radiologiquement normal peut être douloureux alors qu’un rachis anatomiquement très dégénéré peut demeurer indolore.
Coxarthrose :
3 signes essentiels
Le pincement de l’interligne, l’ostéophytose, l’ostéocondensation dans la zone d’hyper-pression.
Les géodes en pleine condensation sont plus inconstantes.
Elle est secondaire dans plus de la moitié des cas.
Gonarthrose
L’exemple de la gonarthrose est un des plus spectaculaires car, 30 % des sujets de plus de 65 ans, ont une gonarthrose anatomique mais seulement 1 % en souffre.
Elle est souvent secondaire à une cause extra-articulaire par défaut de l’axe fémoro-tibial.
Une douleur du genou doit toujours faire rechercher une coxopathie.
Omarthrose
La forme primitive représente 2 % des cas.
Les causes en sont inconnues mais on retrouve régulièrement des facteurs favorisant :
Génétique
Constitutionnel
Malformatif articulaire
Arthrose, syndrome pluri-factoriel.
Quatre étapes
· Modification du cartilage avec diminution d’épaisseur jusqu'à la disparition totale après fissuration de la surface .
· Modification de l’os sous-chondral avec ostéogenèse réactionnelle anarchique et constitution de géodes.
· Formation d’ostéophyte et modification ligamentaire avec calcification.
· Modification de la pression trabéculaire.
Sénescence et facteurs mécaniques
Arthroses induites mécaniquement.
· Par section du ligament croisé antérieur du genou chez le chien, de POND & NUKI
· Par méniscectomie partielle chez le chien de MOSKOWITZ
· Par contusion, à foyer fermé du genou du lapin
· Par immobilisation,
· Par méniscectomie avec section du ligament croisé chez le lapin.
Versant mécanique
Les micro-fractures de fatigue des arceaux de collagène composant principalement la matrice cartilagineuse avec les protéoglycanes sont liées à l’agression mécanique
Versant cellulaire
La libération des enzymes protéolytiques que sont les protéases et les collagénases par les chondrocytes accélère la destruction du collagène, sous l’effet de l’accroissement des pressions ;
AGUNA & NAKUMARA en 1989, ont dégagé une plus faible incidence de la coxarthrose au Japon et en Arabie Saoudite que dans les pays occidentaux du fait de facteurs liés à l’obésité, la surcharge mécanique, le traumatisme articulaire, certaines maladies congénitales ou acquises de l’os et de l’articulation, une maladie articulaire inflammatoire antérieure, une maladie endocrinienne ou métabolique, dont la chondrocalcinose articulaire.
1. Hyper pressions
L’œdème du cartilage est observé dans la chondromalacie, et l’augmentation de la teneur en eau du tissu est le premier signe biochimique de l’arthrose.
Sous l’effet des pressions persistantes, le cartilage hyper-hydraté va perdre ses caractéristiques biomécaniques.
L’arthrose humaine est liée à l’hyper-pression, facteur principal de la dégénérescence cartilagineuse.
La théorie de RADIN met en avant des micro-fractures de l’os sous-chondral responsables d’une perte de l’élasticité osseuse et donc d’une hyper-pression ;
Il est démontré in vitro que la prolifération et le métabolisme du chondrocyte varient en fonction de la pression à laquelle ils sont soumis ;
Le dépôt arthrosique
Les contraintes musculaires favorisent le dépôt arthrosique tandis que les limitations et les contractures vont provoquer une baisse du rendement musculaire avec acidose favorisant les crampes, les claquages, les courbatures et les tendinites.
Mécanique.
Les micro-traumatismes répétés des sportifs, les engins vibrants de certaines professions
2. Facteur génétique
STECHER a été le 1er, à démontrer l’incidence familiale des nodosités d ’HEBERDEN qui intéressent les articulations inter-phalangiennes distales.
3. Facteur métabolique.
Inflammation synoviale et microcristaux.
Il existe dans les liquides articulaires d’arthrose, des cristaux d’apatite ou de pyrophosphates (DIEPPE & Coll.), ils peuvent être primitifs et prédisposer à l’arthrose ou l’aggraver selon MOSKOWITZ ou parfaitement tolérés et responsables de la réaction inflammatoire de la synoviale selon SALOMON.
4. Facteur vasculaire.
5. Facteur immunitaire.
Il existe des anticorps anti-collagène II. A la surface des chondrocytes, on trouve des antigènes de classe II, et des dépôts d’immunoglobulines et de compléments dans le cartilage arthrosique.
L’indication de la radio devant une lombalgie
L’indication de la radio devant une lombalgie doit prendre en compte les critères
D’âge :
Si le patient a moins de 20 ou plus de 55 ans, elle doit être systématique
D’anamnèse :
Antécédent de cancer, SIDA, de traumatismes violents, de douleurs thoraciques, de toxicomanie, de corticothérapie par voie générale
De la clinique :
Altération de l’état général, fièvre, douleurs de type inflammatoire, et constante progressive et non mécanique, perte de poids, persistance d’une déformation lombaire sévère, pathologie neurologique, déformation structurelle.
Mais si les indications radiographiques devant les rachialgies semblent bien établies.
Anomalies vues à la radiographie simple
Le lien entre les douleurs du dos et les anomalies vues à la radiographie simple de la colonne est ténu.
Alors que les lésions responsables de dysfonctionnements majeurs ne sont pas visualisés en radiologie standard, de nombreuses anomalies radiologiques ne sont pas synonymes de trouble ni de douleur.
La moitié des patients qui ont des images de ce type n’ont pas mal au dos et justifient cette précision systématique sur le compte rendu radiologique.
Lombarthrose
Il existe une absence de parallélisme radio-clinique et de concordance dans le temps.
Un rachis radiologiquement normal peut être douloureux alors qu’un rachis anatomiquement très dégénéré peut demeurer indolore.
Coxarthrose :
3 signes essentiels
Le pincement de l’interligne, l’ostéophytose, l’ostéocondensation dans la zone d’hyper-pression.
Les géodes en pleine condensation sont plus inconstantes.
Elle est secondaire dans plus de la moitié des cas.
Gonarthrose
L’exemple de la gonarthrose est un des plus spectaculaires car, 30 % des sujets de plus de 65 ans, ont une gonarthrose anatomique mais seulement 1 % en souffre.
Elle est souvent secondaire à une cause extra-articulaire par défaut de l’axe fémoro-tibial.
Une douleur du genou doit toujours faire rechercher une coxopathie.
Omarthrose
La forme primitive représente 2 % des cas.
Les déformations cervicarthrosiques |
Cervicarthrose
Les étages C5 C6 et C6 C7, sont les premiers touchés car les plus mobiles. Les radiographies du rachis cervical chez des patients asymptomatiques montrent des anomalies dégénératives en C5 C6 et C6 C7 chez : 80 % des hommes et 70 % des femmes de plus de 50 ans. 25 % des sujets de plus de 30 ans |
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Le scoliomètre
Dans les déformations rachidiennes ou dans les malformations, la radiographie est utilisée pour mesurer les angles de courbure et parfois leur évolution chez les individus en période de croissance mais Dû à l’invention de LENOIS M., le scoliomètre permet l’étalonnage des décalages du rachis, dans les différents plans de l’espace avec graduations en degrés suivant la formule 
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Principe du scoliomètre
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Douleurs de l’arthrose
Les douleurs de l’arthrose s’opposent à celles de l’arthrite en ce qu’il s’agit de douleurs de type mécanique survenant à l’appui, à l’effort et s’estompant au repos.
Il n’y a pas de retentissement général et pas de signe inflammatoire local.
Parfois, peut-être notée une hydarthrose habituellement de type mécanique.
L’arthrose est un témoin et non un facteur
Les radiographies du rachis cervical chez des patients asymptomatiques montrent des anomalies dégénératives en C5 C6 et C6 C7 chez : 80 % des hommes et 70 % des femmes de plus de 50 ans. 25 % des sujets de plus de 30 ans.
La tomodensitométrie couplée à l’ordinateur ou scanner ou T.D.M.
Les indications ont été définies dans le cadre de la conférence de consensus de 1990, et en 1993 la TDM n’est précédée de radiographie que dans 50 % des cas.
Pratique d’examen d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire
Ces références concernent la lombo-sciatique d’origine discale pour laquelle la clinique constitue l’élément capital de la stratégie diagnostique et thérapeutique comme de l’évaluation de la gravité et du suivi de l’évolution.
Il n’y a pas lieu dans les cas où la lombo-sciatique n’est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer d’examen d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire sauf si la symptomatologie est persistante après un traitement d’épreuve d’au moins 4 semaines.
La présence d’une hernie discale cervicale est constatée chez 30 % d’individus pris au hasard
Les douleurs de l’arthrose s’opposent à celles de l’arthrite en ce qu’il s’agit de douleurs de type mécanique survenant à l’appui, à l’effort et s’estompant au repos.
Il n’y a pas de retentissement général et pas de signe inflammatoire local.
Parfois, peut-être notée une hydarthrose habituellement de type mécanique.
L’arthrose est un témoin et non un facteur
Les radiographies du rachis cervical chez des patients asymptomatiques montrent des anomalies dégénératives en C5 C6 et C6 C7 chez : 80 % des hommes et 70 % des femmes de plus de 50 ans. 25 % des sujets de plus de 30 ans.
La tomodensitométrie couplée à l’ordinateur ou scanner ou T.D.M.
Les indications ont été définies dans le cadre de la conférence de consensus de 1990, et en 1993 la TDM n’est précédée de radiographie que dans 50 % des cas.
Pratique d’examen d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire
Ces références concernent la lombo-sciatique d’origine discale pour laquelle la clinique constitue l’élément capital de la stratégie diagnostique et thérapeutique comme de l’évaluation de la gravité et du suivi de l’évolution.
Il n’y a pas lieu dans les cas où la lombo-sciatique n’est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer d’examen d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire sauf si la symptomatologie est persistante après un traitement d’épreuve d’au moins 4 semaines.
La présence d’une hernie discale cervicale est constatée chez 30 % d’individus pris au hasard
Le conflit disco-radiculaire : ses trois étapes
Protrusion, hernie, rupture du plan ligamentaire |
Hernie discale Le consensus de l’orthodoxie physiopathologique actuelle impute à la présence d’une hernie discale visible à l’examen TDM, la responsabilité des lombo-sciatalgies. |
La présence d’une hernie discale au scanner lombaire ne doit pas faire méconnaître la possibilité d’un autre diagnostic.
En effet, cet examen comporte de nombreux faux positifs et par ailleurs de véritables hernies discales découvertes au scanner peuvent être parfaitement asymptomatiques.
L’examen clinique reste donc essentiel dans l’orientation paraclinique
Evolution naturelle des images des hernies discales.
Chez les patients guéris de leur sciatique sous traitement médical, l’image de hernie discale régresse ou disparaît dans la majorité des cas. Les hernies discales les plus volumineuses ont tendance à régresser de façon plus nette que les petites hernies.
L’expérience montre qu’il est souvent plus fâcheux pour le patient d’être opéré abusivement que de ne pas trouver une solution immédiate à la douleur lombo-radiculaire.
Les examens TDM lombaires chez des patients asymptomatiques objectivent des hernies discales dans 20 % des cas.
Par analogie avec ROEDERER qui disait«voici une sacralisation, cherchons autre chose. » on devrait pouvoir arriver à dire " voici une hernie discale, cherchons autre chose. "
En effet, cet examen comporte de nombreux faux positifs et par ailleurs de véritables hernies discales découvertes au scanner peuvent être parfaitement asymptomatiques.
L’examen clinique reste donc essentiel dans l’orientation paraclinique
Evolution naturelle des images des hernies discales.
Chez les patients guéris de leur sciatique sous traitement médical, l’image de hernie discale régresse ou disparaît dans la majorité des cas. Les hernies discales les plus volumineuses ont tendance à régresser de façon plus nette que les petites hernies.
L’expérience montre qu’il est souvent plus fâcheux pour le patient d’être opéré abusivement que de ne pas trouver une solution immédiate à la douleur lombo-radiculaire.
Les examens TDM lombaires chez des patients asymptomatiques objectivent des hernies discales dans 20 % des cas.
Par analogie avec ROEDERER qui disait«voici une sacralisation, cherchons autre chose. » on devrait pouvoir arriver à dire " voici une hernie discale, cherchons autre chose. "
Chiffres d’affaire GUERBET, spécialisé dans les produits de contraste. CA : 409 millions euros en 2014.
SHERING représente 14 % du marché mondial
MALLINCKRODT représente 15 % «
BRACCO 21 %
NICOMEDE AMERSHAM 30 %
Tous les autres dont GUERBET 20 %
SHERING représente 14 % du marché mondial
MALLINCKRODT représente 15 % «
BRACCO 21 %
NICOMEDE AMERSHAM 30 %
Tous les autres dont GUERBET 20 %
Rachimétrie.
Elle permet d’examiner le rachis en mouvement par rapport au bassin et celui ci par rapport au fémur.
Les données sont exploitées par ordinateur et permettent de dépister les facteurs de surmenage rachidien.
Le morphomètre.
Il fournit en une seule rotation de la partie centrale la totalité des données nécessaires à la reconstruction du volume assurant une résolution bien supérieure à celle du scanner qui fait la synthèse d’un volume en 3 dimensions par empilement de coupes successives.
Les deux applications sont l’ostéoarticulaire, et le vasculaire avec opacification.
Elle permet d’examiner le rachis en mouvement par rapport au bassin et celui ci par rapport au fémur.
Les données sont exploitées par ordinateur et permettent de dépister les facteurs de surmenage rachidien.
Le morphomètre.
Il fournit en une seule rotation de la partie centrale la totalité des données nécessaires à la reconstruction du volume assurant une résolution bien supérieure à celle du scanner qui fait la synthèse d’un volume en 3 dimensions par empilement de coupes successives.
Les deux applications sont l’ostéoarticulaire, et le vasculaire avec opacification.
L’imagerie nucléaire.
Elle permet l’étude de la fonction et donne une image de la physiologie tandis que les autres techniques donnent des images anatomiques.
On utilise ainsi essentiellement :
Scintigraphie osseuse au technétium.
Tomoscintigraphie
Absorptiométrie biphotonique.
Pour obtenir des images du métabolisme osseux et de ses perturbations plus ou moins localisées.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire ou IRM ou R.M.N.
Elle ne donne aucune image du noyau et montre une ligne et une tache noire (cleff dot) dans la zone centrale correspondant à une densification conjonctive et une plicature des lamelles du ligament intervertébral.
La compression du sciatique n’intervient qu’accessoirement dans la douleur.
La HD n’est pas automatiquement l’expression d’un conflit permanent et peut disparaître spontanément par déshydratation.
La présence d’une hernie discale cervicale est constatée chez 30 % d’individus pris au hasard.
Sur une série de victimes de rupture du ligament croisé postérieur, l’IRM montre quelques années plus tard, dans 2/3 des cas, un ligament cicatrisé alors que la clinique met en évidence une rupture ;
La sensibilité et la spécificité de l’IRM pour les ruptures fraîches est de 100 % mais elle n’a aucune fiabilité pour affirmer la cicatrisation.
L’IRM à rehaussement de contraste
Cette technique en utilisant du gadolinium permet de détecter à la fois la topographie et la sévérité lésionnelle du conflit disco-radiculaire.
L’IRM avec injection de gadolinium a modifié l’interprétation des images intra-canalaires observées et ce que l’on prenait pour du matériel discal sur le scanner, n’est parfois que le reflet de phénomènes inflammatoires locaux.
L’IRM ne reflète pas la conception jusque là retenue de l’anatomie intervertébrale, ne donne en particulier aucune image de noyau satisfaisante.
La ligne et la tache noire de la zone centrale correspondant à du tissu conjonctif densifié et à une plicature des lamelles du ligament intervertébral.
Il n’y a pas de corrélation entre la symptomatologie clinique et les images radiographiques, la régression des images dans la plupart des cas, sans traitement chirurgical s’expliquant par le caractère inflammatoire de la tuméfaction responsable du conflit visible dans le canal rachidien.
La présence d’une hernie discale au scanner lombaire ne doit pas faire méconnaître la possibilité d’un autre diagnostic.En effet, cet examen comporte de nombreux faux positifs et par ailleurs de véritables hernies discales découvertes au scanner peuvent être parfaitement asymptomatiques.
L’examen clinique reste donc essentiel dans l’orientation paraclinique.
Le scanner et l’IRM
Qui sont beaucoup plus sensibles ne sont justifiés que devant des symptômes qui imposent un recours chirurgical urgent.
Elle permet l’étude de la fonction et donne une image de la physiologie tandis que les autres techniques donnent des images anatomiques.
On utilise ainsi essentiellement :
Scintigraphie osseuse au technétium.
Tomoscintigraphie
Absorptiométrie biphotonique.
Pour obtenir des images du métabolisme osseux et de ses perturbations plus ou moins localisées.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire ou IRM ou R.M.N.
Elle ne donne aucune image du noyau et montre une ligne et une tache noire (cleff dot) dans la zone centrale correspondant à une densification conjonctive et une plicature des lamelles du ligament intervertébral.
La compression du sciatique n’intervient qu’accessoirement dans la douleur.
La HD n’est pas automatiquement l’expression d’un conflit permanent et peut disparaître spontanément par déshydratation.
La présence d’une hernie discale cervicale est constatée chez 30 % d’individus pris au hasard.
Sur une série de victimes de rupture du ligament croisé postérieur, l’IRM montre quelques années plus tard, dans 2/3 des cas, un ligament cicatrisé alors que la clinique met en évidence une rupture ;
La sensibilité et la spécificité de l’IRM pour les ruptures fraîches est de 100 % mais elle n’a aucune fiabilité pour affirmer la cicatrisation.
L’IRM à rehaussement de contraste
Cette technique en utilisant du gadolinium permet de détecter à la fois la topographie et la sévérité lésionnelle du conflit disco-radiculaire.
L’IRM avec injection de gadolinium a modifié l’interprétation des images intra-canalaires observées et ce que l’on prenait pour du matériel discal sur le scanner, n’est parfois que le reflet de phénomènes inflammatoires locaux.
L’IRM ne reflète pas la conception jusque là retenue de l’anatomie intervertébrale, ne donne en particulier aucune image de noyau satisfaisante.
La ligne et la tache noire de la zone centrale correspondant à du tissu conjonctif densifié et à une plicature des lamelles du ligament intervertébral.
Il n’y a pas de corrélation entre la symptomatologie clinique et les images radiographiques, la régression des images dans la plupart des cas, sans traitement chirurgical s’expliquant par le caractère inflammatoire de la tuméfaction responsable du conflit visible dans le canal rachidien.
La présence d’une hernie discale au scanner lombaire ne doit pas faire méconnaître la possibilité d’un autre diagnostic.En effet, cet examen comporte de nombreux faux positifs et par ailleurs de véritables hernies discales découvertes au scanner peuvent être parfaitement asymptomatiques.
L’examen clinique reste donc essentiel dans l’orientation paraclinique.
Le scanner et l’IRM
Qui sont beaucoup plus sensibles ne sont justifiés que devant des symptômes qui imposent un recours chirurgical urgent.
L’échographie
Territoire hyper-échogène.
Ces anomalies concernent les groupes musculaires superficiels évoquant le processus fibreux témoins d’un granulome cicatriciel post-traumatique.
Echographie obstétricale.
L’échographie morphologique réalisée entre la 16ème et 22ème semaine survient à une phase de développement cérébrale important caractérisée par la migration des neurones que les ultrasons peuvent influencer.
La proportion de gauchers est significativement augmentée dans le groupe soumis aux échographies systématiques, par rapport au groupe contrôle avec un risque relatif de 1,32.
Les examens les plus récents
Caméra à positons.
Un produit radioactif est injecté par voie intraveineuse, diffuse dans les tissus cérébraux, et se concentre sur les lieux d’activité en émettant ces positons, que des détecteurs placés autour de la tête étudient en localisant la molécule radioactive dans l’espace.
On obtient ainsi une image fonctionnelle et non anatomique figurant directement le fonctionnement métabolique du cerveau.
Pet scan
Il permet d’étudier les effets corticaux du langage des signes chez les sujets souffrant de surdité congénitale pendant une épreuve auditive face à la vidéo de langage des signes et au cours d’une épreuve visuelle.
La stimulation auditive a été à l’origine d’une activation de l’aire auditive primaire controlatérale à la stimulation.
Ainsi, chez des patients jamais appareillés, le langage des signes est-il responsable d’une activation du lobe temporal supérieur et plus précisément des aires secondaires destinées à l’interprétation du langage
Geolis.
C’est un prototype fournissant des images en 3 dimensions à partir de coupes scanner ou IRM.
Un relevé des contours externes des organes est mis en mémoire et soumis à un système de traitement par ordinateur donnant une image manipulable dans l’espace en temps.
Imagerie
La portée de l’intérêt de la radiographie est notablement réduite puisque:
On peut incriminer clairement grâce à l’imagerie médicale, une cause précise dans 19 % des lumbalgies.
Hernie discale
Le consensus de l’orthodoxie physiopathologique actuelle impute à la présence d’une hernie discale visible à l’examen TDM, la responsabilité des lombo-sciatalgies.
L’E.M.G.
Il possède une place à part car ne constituant pas une imagerie à proprement parler c’est un examen vraiment « complémentaire »
La précision est de 60 % dans les réponses négatives, dépendant de l’habileté de l’opérateur et représentant un mode d’examen empirique.
Examen neurologique.
S’il est orienté en fonction des signes topographiques ou fonctionnels, il reste indispensable pour suivre l’évolution de la maladie, en évaluer le degré d’urgence et orienter le choix des investigations pour résister à des demandes injustifiées d’examens complémentaires devenus plus faciles à prescrire car non invasifs, mais dont la grande sensibilité ne s’accompagne pas toujours de la même spécificité.
En effet, certaines images posent le problème des limites entre le physiologique et le pathologique et il peut exister une discordance entre l’imagerie et la clinique.
Interprétation, risques, intérêt de l’imagerie
Irradiation : doses délivrées
Par rapport à la radiographie thoracique standard de face qui délivre 0,3 millisevert, au niveau de la moelle osseuse, 3 à 5 radiographies lombaires irradient 30 fois plus, un TDM : 60 fois plus, une radiculographie : 250 fois plus, l’IRM n’irradie pas.
Erreurs par excès
Il existe des erreurs par excès consistant à considérer comme pathologiques certaines images qui ne le sont pas
· Cliché de face
Une vertèbre cunéiforme non traumatique,
Une hémi-vertèbre congénitale,
Une image pseudo-fracturaire de C4 déterminée par la superposition sur le cliché de la clarté de la fente glottique.
Sur le cliché Atlas-Axis, un trait clair superposant l’axe postérieur de C1 sur l’odontoïde peut en imposer pour une fracture de la dent de l’axis.
· Cliché de profil
Le débord d’une transverse sur le cou en rotation, peut être confondu, avec une fracture corporéale, de même des glissements vertébraux étagés chez des sujets jeunes hyperlaxes ou la superposition d’une arthrose.
Les techniques de pointe pour visualiser la colonne lombaire devraient être considérées comme des examens d’évaluation préopératoire ou comme des examens de diagnostic chez des patients qui présentent des signes cliniques évocateurs d’une lésion vertébrale d’origine systémique par exemple néoplasique ou infectieuse,
en conclut DEYO de l’université de Seattle
Image ne veut pas dire lien de causalité avec la clinique observée.
Les images fortuites sont fréquentes et l’on sait aujourd’hui que de nombreuses lésions du système nerveux central s’expriment très peu et ne doivent pas être prises en compte.
Les causes mécaniques et traumatiques
Sciatique du cycliste
Outre le syndrome du pyramidal classique, il est rapporté un cas d’hyper-pression postérieure en raison d’une selle large et d’un guidon surélevé.
Le sciatique poplité externe se divise en deux branches terminales contre le col du péroné.
La compression du nerf musculo-cutané, avec test de percussion positif au niveau du col du péroné ou 10 cm au-dessus de la malléole externe lorsqu’il traverse l’aponévrose superficielle ou du nerf tibial antérieur moins fréquente du fait de sa situation profonde, peut se voir chez les coureurs.
Sciatique ou cruralgie tronquées.
La douleur est située au niveau de l’aile iliaque de la partie haute de la cuisse, de la région inguinale de la fesse ou exceptionnellement du pelvis.
Les irradiations douloureuses se font au niveau des ischio-jambiers ou au niveau de la face antérieure de la cuisse.
L’origine en est une fracture de fatigue du bassin chez le sportif
Paralysie positionnelle
Sciatique poplité externe
Au niveau du col du péroné, par le cotyle du fémur opposé, les jambes croisées : paralysie du modèle de statue,
Ou compression intrinsèque entre le tendon du biceps et le péroné : paralysie des vendeurs de chaussures,
Par élongation : paralysie des potiers. Compression tronculaire du nerf sciatique
Au niveau de la partie haute de la cuisse favorisée par une position accroupie prolongée avec port de cuissardes.
Chaque fois qu’il existe une algie d’un membre avec déficit moteur localisé, il faut rechercher de parti pris, un facteur positionnel ou une compression extrinsèque.
Territoire hyper-échogène.
Ces anomalies concernent les groupes musculaires superficiels évoquant le processus fibreux témoins d’un granulome cicatriciel post-traumatique.
Echographie obstétricale.
L’échographie morphologique réalisée entre la 16ème et 22ème semaine survient à une phase de développement cérébrale important caractérisée par la migration des neurones que les ultrasons peuvent influencer.
La proportion de gauchers est significativement augmentée dans le groupe soumis aux échographies systématiques, par rapport au groupe contrôle avec un risque relatif de 1,32.
Les examens les plus récents
Caméra à positons.
Un produit radioactif est injecté par voie intraveineuse, diffuse dans les tissus cérébraux, et se concentre sur les lieux d’activité en émettant ces positons, que des détecteurs placés autour de la tête étudient en localisant la molécule radioactive dans l’espace.
On obtient ainsi une image fonctionnelle et non anatomique figurant directement le fonctionnement métabolique du cerveau.
Pet scan
Il permet d’étudier les effets corticaux du langage des signes chez les sujets souffrant de surdité congénitale pendant une épreuve auditive face à la vidéo de langage des signes et au cours d’une épreuve visuelle.
La stimulation auditive a été à l’origine d’une activation de l’aire auditive primaire controlatérale à la stimulation.
Ainsi, chez des patients jamais appareillés, le langage des signes est-il responsable d’une activation du lobe temporal supérieur et plus précisément des aires secondaires destinées à l’interprétation du langage
Geolis.
C’est un prototype fournissant des images en 3 dimensions à partir de coupes scanner ou IRM.
Un relevé des contours externes des organes est mis en mémoire et soumis à un système de traitement par ordinateur donnant une image manipulable dans l’espace en temps.
Imagerie
La portée de l’intérêt de la radiographie est notablement réduite puisque:
On peut incriminer clairement grâce à l’imagerie médicale, une cause précise dans 19 % des lumbalgies.
Hernie discale
Le consensus de l’orthodoxie physiopathologique actuelle impute à la présence d’une hernie discale visible à l’examen TDM, la responsabilité des lombo-sciatalgies.
L’E.M.G.
Il possède une place à part car ne constituant pas une imagerie à proprement parler c’est un examen vraiment « complémentaire »
La précision est de 60 % dans les réponses négatives, dépendant de l’habileté de l’opérateur et représentant un mode d’examen empirique.
Examen neurologique.
S’il est orienté en fonction des signes topographiques ou fonctionnels, il reste indispensable pour suivre l’évolution de la maladie, en évaluer le degré d’urgence et orienter le choix des investigations pour résister à des demandes injustifiées d’examens complémentaires devenus plus faciles à prescrire car non invasifs, mais dont la grande sensibilité ne s’accompagne pas toujours de la même spécificité.
En effet, certaines images posent le problème des limites entre le physiologique et le pathologique et il peut exister une discordance entre l’imagerie et la clinique.
Interprétation, risques, intérêt de l’imagerie
Irradiation : doses délivrées
Par rapport à la radiographie thoracique standard de face qui délivre 0,3 millisevert, au niveau de la moelle osseuse, 3 à 5 radiographies lombaires irradient 30 fois plus, un TDM : 60 fois plus, une radiculographie : 250 fois plus, l’IRM n’irradie pas.
Erreurs par excès
Il existe des erreurs par excès consistant à considérer comme pathologiques certaines images qui ne le sont pas
· Cliché de face
Une vertèbre cunéiforme non traumatique,
Une hémi-vertèbre congénitale,
Une image pseudo-fracturaire de C4 déterminée par la superposition sur le cliché de la clarté de la fente glottique.
Sur le cliché Atlas-Axis, un trait clair superposant l’axe postérieur de C1 sur l’odontoïde peut en imposer pour une fracture de la dent de l’axis.
· Cliché de profil
Le débord d’une transverse sur le cou en rotation, peut être confondu, avec une fracture corporéale, de même des glissements vertébraux étagés chez des sujets jeunes hyperlaxes ou la superposition d’une arthrose.
Les techniques de pointe pour visualiser la colonne lombaire devraient être considérées comme des examens d’évaluation préopératoire ou comme des examens de diagnostic chez des patients qui présentent des signes cliniques évocateurs d’une lésion vertébrale d’origine systémique par exemple néoplasique ou infectieuse,
en conclut DEYO de l’université de Seattle
Image ne veut pas dire lien de causalité avec la clinique observée.
Les images fortuites sont fréquentes et l’on sait aujourd’hui que de nombreuses lésions du système nerveux central s’expriment très peu et ne doivent pas être prises en compte.
Les causes mécaniques et traumatiques
Sciatique du cycliste
Outre le syndrome du pyramidal classique, il est rapporté un cas d’hyper-pression postérieure en raison d’une selle large et d’un guidon surélevé.
Le sciatique poplité externe se divise en deux branches terminales contre le col du péroné.
La compression du nerf musculo-cutané, avec test de percussion positif au niveau du col du péroné ou 10 cm au-dessus de la malléole externe lorsqu’il traverse l’aponévrose superficielle ou du nerf tibial antérieur moins fréquente du fait de sa situation profonde, peut se voir chez les coureurs.
Sciatique ou cruralgie tronquées.
La douleur est située au niveau de l’aile iliaque de la partie haute de la cuisse, de la région inguinale de la fesse ou exceptionnellement du pelvis.
Les irradiations douloureuses se font au niveau des ischio-jambiers ou au niveau de la face antérieure de la cuisse.
L’origine en est une fracture de fatigue du bassin chez le sportif
Paralysie positionnelle
Sciatique poplité externe
Au niveau du col du péroné, par le cotyle du fémur opposé, les jambes croisées : paralysie du modèle de statue,
Ou compression intrinsèque entre le tendon du biceps et le péroné : paralysie des vendeurs de chaussures,
Par élongation : paralysie des potiers. Compression tronculaire du nerf sciatique
Au niveau de la partie haute de la cuisse favorisée par une position accroupie prolongée avec port de cuissardes.
Chaque fois qu’il existe une algie d’un membre avec déficit moteur localisé, il faut rechercher de parti pris, un facteur positionnel ou une compression extrinsèque.
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L’ilio-lombaire
La tension des ligaments vertébraux spécialement l’ilio-lombaire entre la transverse de L4 L5 et la crête iliaque peut donner une douleur pseudo-radiculaire. |
Insuffisance ilio-lombaire
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Injections intramusculaires
Elles se pratiquent dans le cadran supéro-externe de la fesse mais la lésion du nerf sciatique provoque une violente douleur de tout le membre inférieur et peut se compliquer d’une névrite.
Syndrome canalaire de la branche postérieure de L1.
D’après MAIGNE R il représente 35 % des lumbalgies.
A 7 cm de la ligne médiane, le point de crête retrouvé en clinique à la palpation correspond au croisement de la crête iliaque par un rameau nerveux à travers un orifice ostéo-aponévrotique qui peut le comprimer.
Fractures spontanées sacrées
Les fractures spontanées sacrées par traumatisme minime de l’ostéoporose
Le siège est lombo-sacré avec irradiation postérieure à la cuisse, mécanique apparaissant dès la marche et soulagée par le décubitus.
L’ostéoporose est apprécié par les tests radiologiques de MEUNIER et le score de KLEEREKOPER
D’autres fractures sont concernées
Une fracture par insuffisance osseuse peut donner au niveau fémoral de l’ischion, du pubis, du sacrum, de l’aile iliaque, une douleur de hanche avec irradiation sciatique ou crurale.
La normalité de la radio initiale en urgence n’élimine en rien le diagnostic, le trait de fracture n’apparaissant en général que quelques jours plus tard.
Des examens initiaux normaux justifient un contrôle à brève échéance si la douleur persiste.
Elles se pratiquent dans le cadran supéro-externe de la fesse mais la lésion du nerf sciatique provoque une violente douleur de tout le membre inférieur et peut se compliquer d’une névrite.
Syndrome canalaire de la branche postérieure de L1.
D’après MAIGNE R il représente 35 % des lumbalgies.
A 7 cm de la ligne médiane, le point de crête retrouvé en clinique à la palpation correspond au croisement de la crête iliaque par un rameau nerveux à travers un orifice ostéo-aponévrotique qui peut le comprimer.
Fractures spontanées sacrées
Les fractures spontanées sacrées par traumatisme minime de l’ostéoporose
Le siège est lombo-sacré avec irradiation postérieure à la cuisse, mécanique apparaissant dès la marche et soulagée par le décubitus.
L’ostéoporose est apprécié par les tests radiologiques de MEUNIER et le score de KLEEREKOPER
D’autres fractures sont concernées
Une fracture par insuffisance osseuse peut donner au niveau fémoral de l’ischion, du pubis, du sacrum, de l’aile iliaque, une douleur de hanche avec irradiation sciatique ou crurale.
La normalité de la radio initiale en urgence n’élimine en rien le diagnostic, le trait de fracture n’apparaissant en général que quelques jours plus tard.
Des examens initiaux normaux justifient un contrôle à brève échéance si la douleur persiste.
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La sciatalgie de la lyse isthmique La racine L5 souffre dans le trou de conjugaison délimité par le pédicule de L5 en haut, les articulaires inférieures de L5 et supérieures de S1 en arrière, et le pédicule sacré en bas.174 Cet accident mécanique rachidien touche 5 à 7 % de la population européenne. |
Les causes rhumatologiques
Elles sont inflammatoires:
Une inflammation de l’espace épidural liée à :
Arachno-épidurite, fibrose segmentaire
Spondylodiscite, , méningite
Injection de substance irritante
Fausse sciatique.
Irradiation douloureuse.
De lésion pelvienne ou osseuse du bassin ou du fémur, d’une coxopathie ou d’une sacro-iléite.
Maladie de PAGET
Tendinites Du moyen fessier Des ischio-jambiers.Le signe de LASEGUE est absent dans ¾ des cas
Spondylarthrite ankylosante.
Les douleurs fessières de ces fausses sciatiques correspondent à la pelvispondylite.
· 90 % des sujets atteints sont porteurs de l’antigène HLA B 27
· 10 % des sujets témoins sont porteurs de l’antigène HLA B 27
· 10 % des pelvispondylites surviennent chez des sujets HLA B 27 négatif
· L’immense majorité des sujets HLA B27 ne développe pas la maladie.
Les causes infectieuses
Méningoradiculite
Du zona, de l’herpès, du VIH, du HTL V 1,lésion parasitaire, hors de France
de la maladie de Lyme
Lyse du sacrum
Par ostéite tuberculeuse, primitive, isolée, extrêmement rare.
Les causes tumorales
Sciatique par lipome du canal rachidien
130 cas seulement ont été dénombrés de lipomes rarement extra-duraux, le plus souvent intra-duraux ou mixtes.
Ils accompagnent des anomalies cutanées de la ligne médiane, pilosité en touffe cervicale, tâche café au lait ou des malformations vertébrales : dysraphie avec spina bifida osseux, bloc vertébral, spondylolyse, cyphose scoliose, absence congénitale d’un rein.
La douleur est de type radiculaire simulant une sciatique par hernie discale.
La lipomatose épidurale favorisée par la corticothérapie prolongée est encore plus rare .
Lymphome
Un cas de cruralgie par lymphome non hodgkinien au décours du S.I.D.A.
Sciatique par lyse de l’épine sciatique.
La lyse s’étend au sacrum et à l’arrière fond du cotyle, par récidive locale d’un cancer du rectum.
Tumeur sciatique
Tous les cas de tumeur du nerf sciatique des soixante dernières années à la Mayo Clinic ont été colligés par THOMAS & Coll. en 1983.
· 7 neurilemmes
· 7 neuro-fibromes
· 21 neuro-fibro-sarcomes.
Les kystes méningés et les sacs duraux larges.
Les lésions par désafférentation.
Les sciatalgies chroniques par désafférentation sensitive
Le tableau est stéréotypé avec des douleurs lombaires diffuses , une raideur rachidienne, une sciatique sans caractère radiculaire précis, mal au repos, avec accès paroxystiques vespéraux ou nocturnes et souvent des paresthésies ou des dysesthésies.
Les causes vasculaires
Rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale
Une cause rare de sciatique avec association de collapsus, d’oligurie et d’anémie par rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale
Sciatique de l’hématome rétro-péritonéal gauche.
Malformation vasculaire par angiome ou fistule artérioveineuse à drainage veineux médullaire
Les Sympathectomies.
Ganglionnaires ou thoraciques sont des techniques palliatives encore employées dans les affections avec chute du débit sanguin périphérique.
Elles exposent à des complications douloureuses iatrogènes dont la plus remarquable est :
La radiculalgie post sympathectomie
Elle apparaît :
Dans 15 à 20 % des cas dans les sympathectomies chirurgicales
Dans 3 à 7 % pour les chimiques.
La bilatéralisation est possible et l’examen montre une hyperesthésie à la traction des poils, la palpation des axes vasculo-nerveux fémoraux
· La neuropathie ou névrite de contiguïté du génito-crural
Elle se rencontre après sympathectomie ganglionnaire chimique et donne une hypoesthésie du territoire avec abolition du réflexe crémastérien.
Elle respecte le sommeil.
Les causes neurologiques
Névralgie de la SEP
Les manifestations sensitives sont très fréquentes traduisant une atteinte des voies élaborée et proprioceptive lemniscales.
La névralgie du trijumeau en est le prototype, mais on trouve également des sciatalgies mono ou pluriradiculaires L4 L5 S1, à bascule.
Il peut exister une anomalie des nerfs périphériques mais en général, la plaque de démyélinisation se situe au niveau du cordon postérieur pour léser les fibres en provenance d’une racine du sciatique réalisant une radicotomie postérieure.
L’excitation de la corne postérieure désafférentée par les collatérales issues des racines adjacentes, entraîne le phénomène douloureux.
Elles sont inflammatoires:
Une inflammation de l’espace épidural liée à :
Arachno-épidurite, fibrose segmentaire
Spondylodiscite, , méningite
Injection de substance irritante
Fausse sciatique.
Irradiation douloureuse.
De lésion pelvienne ou osseuse du bassin ou du fémur, d’une coxopathie ou d’une sacro-iléite.
Maladie de PAGET
Tendinites Du moyen fessier Des ischio-jambiers.Le signe de LASEGUE est absent dans ¾ des cas
Spondylarthrite ankylosante.
Les douleurs fessières de ces fausses sciatiques correspondent à la pelvispondylite.
· 90 % des sujets atteints sont porteurs de l’antigène HLA B 27
· 10 % des sujets témoins sont porteurs de l’antigène HLA B 27
· 10 % des pelvispondylites surviennent chez des sujets HLA B 27 négatif
· L’immense majorité des sujets HLA B27 ne développe pas la maladie.
Les causes infectieuses
Méningoradiculite
Du zona, de l’herpès, du VIH, du HTL V 1,lésion parasitaire, hors de France
de la maladie de Lyme
Lyse du sacrum
Par ostéite tuberculeuse, primitive, isolée, extrêmement rare.
Les causes tumorales
Sciatique par lipome du canal rachidien
130 cas seulement ont été dénombrés de lipomes rarement extra-duraux, le plus souvent intra-duraux ou mixtes.
Ils accompagnent des anomalies cutanées de la ligne médiane, pilosité en touffe cervicale, tâche café au lait ou des malformations vertébrales : dysraphie avec spina bifida osseux, bloc vertébral, spondylolyse, cyphose scoliose, absence congénitale d’un rein.
La douleur est de type radiculaire simulant une sciatique par hernie discale.
La lipomatose épidurale favorisée par la corticothérapie prolongée est encore plus rare .
Lymphome
Un cas de cruralgie par lymphome non hodgkinien au décours du S.I.D.A.
Sciatique par lyse de l’épine sciatique.
La lyse s’étend au sacrum et à l’arrière fond du cotyle, par récidive locale d’un cancer du rectum.
Tumeur sciatique
Tous les cas de tumeur du nerf sciatique des soixante dernières années à la Mayo Clinic ont été colligés par THOMAS & Coll. en 1983.
· 7 neurilemmes
· 7 neuro-fibromes
· 21 neuro-fibro-sarcomes.
Les kystes méningés et les sacs duraux larges.
Les lésions par désafférentation.
Les sciatalgies chroniques par désafférentation sensitive
Le tableau est stéréotypé avec des douleurs lombaires diffuses , une raideur rachidienne, une sciatique sans caractère radiculaire précis, mal au repos, avec accès paroxystiques vespéraux ou nocturnes et souvent des paresthésies ou des dysesthésies.
Les causes vasculaires
Rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale
Une cause rare de sciatique avec association de collapsus, d’oligurie et d’anémie par rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale
Sciatique de l’hématome rétro-péritonéal gauche.
Malformation vasculaire par angiome ou fistule artérioveineuse à drainage veineux médullaire
Les Sympathectomies.
Ganglionnaires ou thoraciques sont des techniques palliatives encore employées dans les affections avec chute du débit sanguin périphérique.
Elles exposent à des complications douloureuses iatrogènes dont la plus remarquable est :
La radiculalgie post sympathectomie
Elle apparaît :
Dans 15 à 20 % des cas dans les sympathectomies chirurgicales
Dans 3 à 7 % pour les chimiques.
La bilatéralisation est possible et l’examen montre une hyperesthésie à la traction des poils, la palpation des axes vasculo-nerveux fémoraux
· La neuropathie ou névrite de contiguïté du génito-crural
Elle se rencontre après sympathectomie ganglionnaire chimique et donne une hypoesthésie du territoire avec abolition du réflexe crémastérien.
Elle respecte le sommeil.
Les causes neurologiques
Névralgie de la SEP
Les manifestations sensitives sont très fréquentes traduisant une atteinte des voies élaborée et proprioceptive lemniscales.
La névralgie du trijumeau en est le prototype, mais on trouve également des sciatalgies mono ou pluriradiculaires L4 L5 S1, à bascule.
Il peut exister une anomalie des nerfs périphériques mais en général, la plaque de démyélinisation se situe au niveau du cordon postérieur pour léser les fibres en provenance d’une racine du sciatique réalisant une radicotomie postérieure.
L’excitation de la corne postérieure désafférentée par les collatérales issues des racines adjacentes, entraîne le phénomène douloureux.
L5 La sciatique discale
Le coût ambulatoire de la sciatique traitée médicalement dans les meilleures conditions va de 247 euros à 5041 euros si elle est récidivante et justifie une intervention chirurgicale.
Sciatique.
· 3 % des motifs de consultation en médecine générale
· 50 % des consultations rhumatologiques
· 13 millions de journées de travail perdues par an
· 20 % des arrêts de travail maladie.
· 90 % des lombosciatiques guérissent sous traitement médical conservateur
· Les infiltrations tous types confondus sont efficaces à court terme dans 60 % des cas
· 0,5 % des infiltrations intra-et péridurales se compliquent d’effraction méningée
· Les manipulations vertébrales sont efficaces sur la douleur dans 70 % des cas et ne s’accompagnent d’aucune modification radiologique visible de la hernie discale.
La névrite
La névrite est l’inflammation d’un nerf, la mononeuropathie est l’altération fonctionnelle ou la modification pathologique du système nerveux périphérique, dont la névrite est un cas particulier.
Cause de l’inflammation radiculaire.
Les micro-traumatismes exercés sur les racines sont capables d’entraîner une radiculite, résultat d’un conflit disco-radiculaire dans le défilé inter-disco-apophysaire formé en avant par le disque et en arrière par l’articulation inter-apophysaire.
La racine y croise le disque contre lequel elle est plaquée à sa sortie du sac dural par la gaine méningée. Une saillie du disque retentit à ce niveau sur l’élément nerveux, aussi minime soit elle comme une simple protrusion refoulant en permanence ou par intermittence l’anneau fibreux postérieur ou importante vraie.
La névralgie est la douleur siégeant dans le territoire de distribution d’un nerf, liée à la mise en jeu excessive des nocicepteurs et à la simulation intensive des fibres sensitives par excès de nociception. Sa topographie est précise elle n’est pas accompagnée d’une modification de la sensibilité objective mais d’une hyperalgie cutanée.
L’élément radiculaire inflammatoire se traduit par l’œdème et la congestion de la racine, qui atteint d’abord les fibres les plus périphériques. La douleur commence donc dans la région sacro-fessière pour la sciatique, le rameau perforant postérieur étant le premier atteint et l’extension centrifuge étant liée à la pénétration en profondeur de l’inflammation
Physiopathologie.
Les racines L4 L5 et L5 S1 :
Au sortir du cul de sac dural, elles s’engagent dans un étroit collet auquel elles sont solidement fixées.
Cette disposition anatomique particulière à ces deux étages lombaires explique les conflits disco-radiculaires, puisque la racine sous-tendue par la hernie subit des tiraillements au niveau du collet qui provoquent une irritation radiculaire déclenchant la réaction inflammatoire.
Dans la majorité des cas, la sciatique vertébrale commune peut être considérée comme l’expression d’une inflammation radiculaire d’origine mécanique dans laquelle l’agent d’irritation est représenté par le disque intervertébral, siège d’une hernie discale contre laquelle la racine est appliquée (de SEZE)
Seules les racines inflammatoires sont douloureuses (ROTHMAN ).
Le coût ambulatoire de la sciatique traitée médicalement dans les meilleures conditions va de 247 euros à 5041 euros si elle est récidivante et justifie une intervention chirurgicale.
Sciatique.
· 3 % des motifs de consultation en médecine générale
· 50 % des consultations rhumatologiques
· 13 millions de journées de travail perdues par an
· 20 % des arrêts de travail maladie.
· 90 % des lombosciatiques guérissent sous traitement médical conservateur
· Les infiltrations tous types confondus sont efficaces à court terme dans 60 % des cas
· 0,5 % des infiltrations intra-et péridurales se compliquent d’effraction méningée
· Les manipulations vertébrales sont efficaces sur la douleur dans 70 % des cas et ne s’accompagnent d’aucune modification radiologique visible de la hernie discale.
La névrite
La névrite est l’inflammation d’un nerf, la mononeuropathie est l’altération fonctionnelle ou la modification pathologique du système nerveux périphérique, dont la névrite est un cas particulier.
Cause de l’inflammation radiculaire.
Les micro-traumatismes exercés sur les racines sont capables d’entraîner une radiculite, résultat d’un conflit disco-radiculaire dans le défilé inter-disco-apophysaire formé en avant par le disque et en arrière par l’articulation inter-apophysaire.
La racine y croise le disque contre lequel elle est plaquée à sa sortie du sac dural par la gaine méningée. Une saillie du disque retentit à ce niveau sur l’élément nerveux, aussi minime soit elle comme une simple protrusion refoulant en permanence ou par intermittence l’anneau fibreux postérieur ou importante vraie.
La névralgie est la douleur siégeant dans le territoire de distribution d’un nerf, liée à la mise en jeu excessive des nocicepteurs et à la simulation intensive des fibres sensitives par excès de nociception. Sa topographie est précise elle n’est pas accompagnée d’une modification de la sensibilité objective mais d’une hyperalgie cutanée.
L’élément radiculaire inflammatoire se traduit par l’œdème et la congestion de la racine, qui atteint d’abord les fibres les plus périphériques. La douleur commence donc dans la région sacro-fessière pour la sciatique, le rameau perforant postérieur étant le premier atteint et l’extension centrifuge étant liée à la pénétration en profondeur de l’inflammation
Physiopathologie.
Les racines L4 L5 et L5 S1 :
Au sortir du cul de sac dural, elles s’engagent dans un étroit collet auquel elles sont solidement fixées.
Cette disposition anatomique particulière à ces deux étages lombaires explique les conflits disco-radiculaires, puisque la racine sous-tendue par la hernie subit des tiraillements au niveau du collet qui provoquent une irritation radiculaire déclenchant la réaction inflammatoire.
Dans la majorité des cas, la sciatique vertébrale commune peut être considérée comme l’expression d’une inflammation radiculaire d’origine mécanique dans laquelle l’agent d’irritation est représenté par le disque intervertébral, siège d’une hernie discale contre laquelle la racine est appliquée (de SEZE)
Seules les racines inflammatoires sont douloureuses (ROTHMAN ).
Sciatique discale.
Syndrome rachidien avec attitude antalgique en cassure avec inclinaison latérale, contractures para-lombaires, signe de LASEGUE,
Disque intervertébral.
Il est le principal élément d’union des vertèbres entre elles, formé du nucleus pulposus central et de l’annulus fibrosus.
· Le noyau pulpeux est une formation ovoïde, de consistance gélatineuse constituée de fibres collagènes et de protéoglycanes qui lui confèrent à l’état physiologique, un caractère déformable mais incompressible.
· L’anneau fibreux est constitué de lamelles collagènes disposées concentriquement autour du noyau pulpeux, résistantes et peu extensibles.
La pression qui s’exerce sur le disque est constituée de l’addition de deux forces élémentaires, le poids de la partie du corps situé au-dessus du disque intéressé, et le contrepoids réalisé par les muscles extenseurs du tronc qui, du fait de la situation pré-rachidienne du centre de gravité, se contractent pour assurer l’équilibre en position debout.
Lorsque le sujet porte une charge, la pression augmente, a fortiori, lorsque le soulèvement s’effectue en ante-flexion ;
Ainsi, chez un homme de 25 ans, pesant 70 Kg, la pression au sein du nucleus pulposus de L3 passe-t-elle de
70 kg en position debout à 340 kg lorsqu’il porte une charge de 20 kg en ante-flexion, les genoux en extension.
Rôle du disque
Il est triple, assurant la répartition et l’amortissement des forces, la mobilité et la stabilité.
La détérioration du disque par déshydratation du nucleus pulposus et fissuration de l’annulus, est un phénomène physiologique favorisé et aggravé par les mouvements et spécialement l’ante-flexion.
Plus tard, survient l’affaissement discal avec retentissement sur les articulaires postérieures et surcharge ligamentaire entraînant les douleurs de ces structures spécialement le ligament commun vertébral postérieur.
La hernie discale est responsable d’une compression de la racine nerveuse à l’origine de sa souffrance par intrication de facteurs mécaniques et biochimiques.
· Les facteurs mécaniques sont fonction de l’importance de la rapidité et de la durée de la compression.
Si elle est levée assez vite, il n’apparaît que des troubles réversibles de la micro-circulation endoneuronale.
Dans le cas contraire, après 3 mois, il existera des lésions sévères des fibres nerveuses et une fibrose.
· Le nucleus pulposus hernié à travers le ligament commun postérieur libère des substances biochimiques.
Ce sont les métalloprotéases, l’interleukine 6, l’oxyde nitrique et la phospholipase A 2 qui sont neuro-toxiques, pro-inflammatoires et génèrent des phénomènes immuns.
Ces lésions de la racine et ces modifications biochimiques sont également à l’origine d’une sensibilisation durable et parfois définitive des neurones convergents de la corne postérieure de la moelle qui gardent en mémoire la souffrance radiculaire.
Conflit disco-radiculaire.
La saillie postéro-latérale du disque, protrusion avec refoulement ligamentaire simple ou hernie avec déchirure de l’anneau fibreux et extériorisation du nucleus pulposus encore recouvert par le ligament vertébral postérieur si la hernie n’est pas extériorisée, ou ayant fait irruption dans l’espace épidural, si la hernie est extériorisée, est la cause des micro-traumatismes exercés sur la racine rendant compte de l’inflammation radiculaire.
La compression directe de la racine n’est pas la cause de la douleur, ce sont les micro-traumatismes de l’agent de compression qui provoque l’inflammation de l’élément nerveux
Physiopathologie de la douleur des hernies discales
La tuméfaction observée dans le canal rachidien et responsable du conflit disco-radiculaire, est formée sur place à la suite de la déchirure ligamentaire.
La déchirure ménisco-capsulaire est source de douleurs par compression et ischémie, mais surtout par irritation du paquet vasculo-nerveux et par déséquilibre biochimique local .
Compression d’une racine
La compression d’une racine non inflammatoire n’entraîne pas de douleur mais seulement des paresthésies.
La compression d’une racine nerveuse préalablement rendue inflammatoire est douloureuse.
Il faut donc une pré-irritation par voie chimique de la racine pour que s’exprime la douleur sciatique.
Radiculalgie
La compression mécanique ne peut à elle seule expliquer la radiculalgie ; en effet, les modèles expérimentaux animaux ont montré qu’il fallait une compression très importante ou une réduction considérable du canal rachidien, pour provoquer des altérations nerveuses et que ces processus ne pouvaient induire directement le phénomène douloureux.
Un prolapsus postérieur n’est obtenu que lorsque les disques sont préalablement dégénérés. Les matrix métallo-protéinases MMP jouent un rôle dans cette dégénérescence.
Médiateurs de l’inflammation.
La phospholipase A 2 est 20 à 100 000 plus élevée dans les fragments de hernie discale retirés chez les opérés de lombosciatiques
Elle est à l’origine de la cascade enzymatique de production des médiateurs de l’inflammation.
Elle est à même d’induire une réaction inflammatoire intense.
Signes de sciatique
Signe de PIEDALU
Sur le patient assis, l’ascension d’une fossette de MICHAELIS, signe le côté où la sacro iliaque est restée bloquée en nutation.
Signe de NAFFZIGUER
Sur le patient couché, déclenche la douleur par compression des jugulaires
Signe de SCHÖBER
Si on trace une ligne de 10 cm remontant à partir de l’épineuse de L5, celle ci s’allonge de 5 cm lors de la manœuvre main-sol
En cas de raideur du tronc, cet allongement est réduit.
Syndrome clinostatique du membre inférieur :
En position couchée impossibilité de décoller le talon , le membre inférieur étendu : correspond à une tumeur ou une fracture du cotyle.
Signe de DE SEZE :ou signe de la sonnette :
La pression d’un point para-médian à hauteur de l’espace L4 L5 ou L5 S1, du côté de la sciatique, entraîne une douleur en éclair dans le membre inférieur reproduisant le trajet douloureux, et en atteste l’origine discale.
Signe de LASEGUE :
Sur un sujet en décubitus dorsal, l’élévation du membre inférieur vers la verticale normale, est impossible.
Sur un sujet assis, on le recherche en faisant étendre la jambe.
Un LASEGUE controlatéral est en faveur d’une hernie médiane ou paramédiane,
Phénomène de MOUTARD-MARTIN
Caractéristiquement dans la hernie discale, la manœuvre de LASEGUE du côté sain provoque ou exagère la douleur du côté atteint.
Signe de BRAGARD
Sensibilise le LASEGUE par mise en flexion dorsale simultanée du pied.
Signe de KERNIG
La flexion antérieure de la tête en décubitus dorsal provoque la même douleur que le LASEGUE.
Signe de NERI
Sur le patient couché, déclenche la douleur par flexion de la tête
Signe de BONNET
L’adduction forcée du membre inférieur cuisse et jambe fléchie exagère la douleur sciatique.
Percussion du sciatique.
Il existe des signes cliniques pathognomoniques comme
La jambe est élevée mais sans laisser apparaître la douleur.
La réaction est positive si la pression et la percussion du sciatique provoquent une douleur.
Une percussion positive est pathognomonique de la hernie discale en l’absence d’autre signe de névrite périphérique.
Symptômes et leur valeur
La raideur rachidienne est objectivée par la mesure de l’index de SCHÖBER et par la distance doigt-sol mais le syndrome rachidien peut être minime ou absent comme dans les hernies exclues
Le syndrome radiculaire comporte des troubles sensitifs, des dysesthésies ou hypoesthésies, et des troubles moteurs.
L’atteinte de S1 diminue ou abolit le réflexe achilléen, et se manifeste par un déficit du triceps sural et des fléchisseurs des orteils.
L’atteinte de L5 se traduit par un déficit du jambier antérieur, des péroniers latéraux et des extenseurs des orteils du gros en particulier.
Le signe de LASEGUE permet de juger de la sévérité du conflit disco-radiculaire.
La difficulté à marcher
La difficulté à marcher sur la pointe des pieds appartient à S1, celle de marcher sur les talons à L5, tout comme la moindre force de l’extenseur du gros orteil.
Une hypoesthésie topographiquement en bande intéresse le territoire douloureux
Une théorie peut alors être constituée pour expliquer la douleur lombo-sciatique
Réflexes
L2 L3
Sur le patient étendu sur le dos ou demi-assis, la percussion du tendon, des muscles abducteurs de la cuisse à la face interne du genou déclenche une contraction bien visible, surtout si le patient serre légèrement un coussin entre ses chevilles
L4
Rotulien
L5
Demi-tendineux ou tibio-fémoral postérieur :
Sur le patient étendu en décubitus ventral, les jambes soutenues en légère flexion par un coussin glissé sous les chevilles, la percussion du tendon palpable au bord interne du creux poplité, demi-tendineux, entraîne une contraction de ce muscle bien visible à la face postérieur de la cuisse.
Une sensibilisation par l’interposition du doigt entre le tendon et le marteau à réflexes permet de bien percevoir cette contraction, comme dans la technique du réflexe bicipital
S1
Achilléen
Steppage.
Une paralysie de la loge antéro-externe de la jambe provoque un déficit de la dorsiflexion du pied.
Pour éviter que la pointe du pied ballante n’accroche le sol, le patient lève haut le genou.
Il s’agit en général d’une atteinte du sciatique poplité externe ou de la racine L5.
Le déficit moteur
· De L5 peut affecter l’extenseur commun des orteils, l’extenseur propre du gros orteil, les péroniers latéraux, le jambier antérieur,
· De S1, peut concerner le triceps sural.
· Le déficit moteur est en règle, discret, sauf exception.
· Le déficit sensitif suit le même trajet que la douleur, hypoesthésie qui n’affecte en général, que la partie distale du dermatome.
· Le déficit réflexe n’existe que pour S1 avec diminution ou abolition de l’achilléen.
Paresthésies
Lorsqu’il existe des paresthésies, il faudra évoquer la présence d’une hernie discale très volumineuse responsable d’un tableau de compression avec souffrance radiculaire.
Topographie sensitive.
L’étude par dissection du territoire cutané sous la crête iliaque permet à MAIGNE J.Y. & LAZARETH J.P de retrouver trois types de distribution.
Le nerf le plus médian étant L1 le latéral D12, dans le cas le plus fréquent.
Le nerf le plus médian étant L2 le latéral D12 ou L1.
Le nerf le plus médian étant L3 le latéral D12 ou L1 avec anastomose L2 L3 dans la zone de la crête iliaque
Le rameau latéral des branches postérieures de L4 et L5 n’a pas de territoire cutané.
Le rameau latéral des branches postérieures de D11 est au-dessus de la crête iliaque.
Syndrome douloureux radiculaire
Le trajet de la douleur dans un dermatome précis permet de déterminer la ou les racines concernées
L’atteinte est le plus souvent mono-radiculaire, parfois pauci-radiculaire, traduisant la souffrance directe de 2 ou 3 racines homo- ou hétérolatérales
Un syndrome médullaire avec atteinte des voies longues sensitivo-motrices, associé à un syndrome pyramidal réflexe avec signe de BABINSKI, uni ou bilatéral peut se rencontrer dans les hernies volumineuses quel que soit l’étage.
Signe de LASEGUE
L’existence de ce signe oriente vers une atteinte vertébrale alors que la douleur de hanche provoquée par la position du talon sur le genou opposé, signe l’atteinte coxo-fémorale.
L’innervation du scrotum est assurée par les nerfs grand et petit abdomino-génital et génito-crural, branches des racines L1 et L2.
Sciatiques paralysantes.
Elle représente 2 à 5 % des sciatiques discales
L’atteinte L5 complète provoque un steppage caractéristique, celle de S1 , l’impossibilité à se tenir sur la pointe du pied.
On sait notamment que
Existence d’une diminution nette de la force musculaire dans un territoire mono-radiculaire ou bi-radiculaire homolatéral.
Sciatique avec syndrome de la queue de cheval
Existence d’un syndrome déficitaire moteur avec troubles sphinctériens, le plus souvent urinaires ou sensitifs avec hypoesthésie ou anesthésie périnéale.
La sciatique paralysante est celle qui ne fait pas mal.
La sciatique hyperalgique n’est pas plus volontiers le point de départ d’une sciatique paralysante.
La disparition de la douleur radiculaire et du signe de LASEGUE coïncident avec l’exclusion de la hernie discale., de la même façon,
Le déficit moteur peut s’installer très brutalement au décours d’un faux mouvement ou d’un effort traduisant une rupture du disque avec exclusion d’un fragment qui migre et vient comprimer la racine.
L’aspect de grosses racines au scanner n’est autre que la visualisation radiologique de la réaction inflammatoire provoquée par la hernie discale
La phospholipase A2 est un marqueur enzymatique de l’inflammation, responsable de la libération d’acide arachidonique à l’origine de la formation des prostaglandines PGE 1 et PGE 2 médiateurs de l’inflammation.
On peut dès lors s’interroger avec profit sur la signification du signe de LASEGUE considéré comme provoquant un étirement de la racine comprimée, et sur la physiopathologie réelle de la douleur et hernie discale puisque celle ci ne provoquerait plus de sciatique alors même qu’elle devient anatomiquement la plus compressive dans le schéma explicatif orthodoxe.
Le mécanisme invoqué communément à présent dans la sciatique ne choque pas beaucoup et pourtant il est difficile de concevoir qu’une compression au niveau de la racine sensitive puisse donner autre chose qu’une douleur locale , l’influx nociceptif étant centripète : pour qu’il y ait douleur de trajet distal à partir d’une compression plus haut située il faudrait envisager que celle ci entraîne la formation d’une information nociceptive le long du trajet du nerf par influx anti dromique .
Coût de la sciatique en milieu hospitalier : 8672 euros.
Syndrome rachidien avec attitude antalgique en cassure avec inclinaison latérale, contractures para-lombaires, signe de LASEGUE,
Disque intervertébral.
Il est le principal élément d’union des vertèbres entre elles, formé du nucleus pulposus central et de l’annulus fibrosus.
· Le noyau pulpeux est une formation ovoïde, de consistance gélatineuse constituée de fibres collagènes et de protéoglycanes qui lui confèrent à l’état physiologique, un caractère déformable mais incompressible.
· L’anneau fibreux est constitué de lamelles collagènes disposées concentriquement autour du noyau pulpeux, résistantes et peu extensibles.
La pression qui s’exerce sur le disque est constituée de l’addition de deux forces élémentaires, le poids de la partie du corps situé au-dessus du disque intéressé, et le contrepoids réalisé par les muscles extenseurs du tronc qui, du fait de la situation pré-rachidienne du centre de gravité, se contractent pour assurer l’équilibre en position debout.
Lorsque le sujet porte une charge, la pression augmente, a fortiori, lorsque le soulèvement s’effectue en ante-flexion ;
Ainsi, chez un homme de 25 ans, pesant 70 Kg, la pression au sein du nucleus pulposus de L3 passe-t-elle de
70 kg en position debout à 340 kg lorsqu’il porte une charge de 20 kg en ante-flexion, les genoux en extension.
Rôle du disque
Il est triple, assurant la répartition et l’amortissement des forces, la mobilité et la stabilité.
La détérioration du disque par déshydratation du nucleus pulposus et fissuration de l’annulus, est un phénomène physiologique favorisé et aggravé par les mouvements et spécialement l’ante-flexion.
Plus tard, survient l’affaissement discal avec retentissement sur les articulaires postérieures et surcharge ligamentaire entraînant les douleurs de ces structures spécialement le ligament commun vertébral postérieur.
La hernie discale est responsable d’une compression de la racine nerveuse à l’origine de sa souffrance par intrication de facteurs mécaniques et biochimiques.
· Les facteurs mécaniques sont fonction de l’importance de la rapidité et de la durée de la compression.
Si elle est levée assez vite, il n’apparaît que des troubles réversibles de la micro-circulation endoneuronale.
Dans le cas contraire, après 3 mois, il existera des lésions sévères des fibres nerveuses et une fibrose.
· Le nucleus pulposus hernié à travers le ligament commun postérieur libère des substances biochimiques.
Ce sont les métalloprotéases, l’interleukine 6, l’oxyde nitrique et la phospholipase A 2 qui sont neuro-toxiques, pro-inflammatoires et génèrent des phénomènes immuns.
Ces lésions de la racine et ces modifications biochimiques sont également à l’origine d’une sensibilisation durable et parfois définitive des neurones convergents de la corne postérieure de la moelle qui gardent en mémoire la souffrance radiculaire.
Conflit disco-radiculaire.
La saillie postéro-latérale du disque, protrusion avec refoulement ligamentaire simple ou hernie avec déchirure de l’anneau fibreux et extériorisation du nucleus pulposus encore recouvert par le ligament vertébral postérieur si la hernie n’est pas extériorisée, ou ayant fait irruption dans l’espace épidural, si la hernie est extériorisée, est la cause des micro-traumatismes exercés sur la racine rendant compte de l’inflammation radiculaire.
La compression directe de la racine n’est pas la cause de la douleur, ce sont les micro-traumatismes de l’agent de compression qui provoque l’inflammation de l’élément nerveux
Physiopathologie de la douleur des hernies discales
La tuméfaction observée dans le canal rachidien et responsable du conflit disco-radiculaire, est formée sur place à la suite de la déchirure ligamentaire.
La déchirure ménisco-capsulaire est source de douleurs par compression et ischémie, mais surtout par irritation du paquet vasculo-nerveux et par déséquilibre biochimique local .
Compression d’une racine
La compression d’une racine non inflammatoire n’entraîne pas de douleur mais seulement des paresthésies.
La compression d’une racine nerveuse préalablement rendue inflammatoire est douloureuse.
Il faut donc une pré-irritation par voie chimique de la racine pour que s’exprime la douleur sciatique.
Radiculalgie
La compression mécanique ne peut à elle seule expliquer la radiculalgie ; en effet, les modèles expérimentaux animaux ont montré qu’il fallait une compression très importante ou une réduction considérable du canal rachidien, pour provoquer des altérations nerveuses et que ces processus ne pouvaient induire directement le phénomène douloureux.
Un prolapsus postérieur n’est obtenu que lorsque les disques sont préalablement dégénérés. Les matrix métallo-protéinases MMP jouent un rôle dans cette dégénérescence.
Médiateurs de l’inflammation.
La phospholipase A 2 est 20 à 100 000 plus élevée dans les fragments de hernie discale retirés chez les opérés de lombosciatiques
Elle est à l’origine de la cascade enzymatique de production des médiateurs de l’inflammation.
Elle est à même d’induire une réaction inflammatoire intense.
Signes de sciatique
Signe de PIEDALU
Sur le patient assis, l’ascension d’une fossette de MICHAELIS, signe le côté où la sacro iliaque est restée bloquée en nutation.
Signe de NAFFZIGUER
Sur le patient couché, déclenche la douleur par compression des jugulaires
Signe de SCHÖBER
Si on trace une ligne de 10 cm remontant à partir de l’épineuse de L5, celle ci s’allonge de 5 cm lors de la manœuvre main-sol
En cas de raideur du tronc, cet allongement est réduit.
Syndrome clinostatique du membre inférieur :
En position couchée impossibilité de décoller le talon , le membre inférieur étendu : correspond à une tumeur ou une fracture du cotyle.
Signe de DE SEZE :ou signe de la sonnette :
La pression d’un point para-médian à hauteur de l’espace L4 L5 ou L5 S1, du côté de la sciatique, entraîne une douleur en éclair dans le membre inférieur reproduisant le trajet douloureux, et en atteste l’origine discale.
Signe de LASEGUE :
Sur un sujet en décubitus dorsal, l’élévation du membre inférieur vers la verticale normale, est impossible.
Sur un sujet assis, on le recherche en faisant étendre la jambe.
Un LASEGUE controlatéral est en faveur d’une hernie médiane ou paramédiane,
Phénomène de MOUTARD-MARTIN
Caractéristiquement dans la hernie discale, la manœuvre de LASEGUE du côté sain provoque ou exagère la douleur du côté atteint.
Signe de BRAGARD
Sensibilise le LASEGUE par mise en flexion dorsale simultanée du pied.
Signe de KERNIG
La flexion antérieure de la tête en décubitus dorsal provoque la même douleur que le LASEGUE.
Signe de NERI
Sur le patient couché, déclenche la douleur par flexion de la tête
Signe de BONNET
L’adduction forcée du membre inférieur cuisse et jambe fléchie exagère la douleur sciatique.
Percussion du sciatique.
Il existe des signes cliniques pathognomoniques comme
La jambe est élevée mais sans laisser apparaître la douleur.
La réaction est positive si la pression et la percussion du sciatique provoquent une douleur.
Une percussion positive est pathognomonique de la hernie discale en l’absence d’autre signe de névrite périphérique.
Symptômes et leur valeur
La raideur rachidienne est objectivée par la mesure de l’index de SCHÖBER et par la distance doigt-sol mais le syndrome rachidien peut être minime ou absent comme dans les hernies exclues
Le syndrome radiculaire comporte des troubles sensitifs, des dysesthésies ou hypoesthésies, et des troubles moteurs.
L’atteinte de S1 diminue ou abolit le réflexe achilléen, et se manifeste par un déficit du triceps sural et des fléchisseurs des orteils.
L’atteinte de L5 se traduit par un déficit du jambier antérieur, des péroniers latéraux et des extenseurs des orteils du gros en particulier.
Le signe de LASEGUE permet de juger de la sévérité du conflit disco-radiculaire.
La difficulté à marcher
La difficulté à marcher sur la pointe des pieds appartient à S1, celle de marcher sur les talons à L5, tout comme la moindre force de l’extenseur du gros orteil.
Une hypoesthésie topographiquement en bande intéresse le territoire douloureux
Une théorie peut alors être constituée pour expliquer la douleur lombo-sciatique
Réflexes
L2 L3
Sur le patient étendu sur le dos ou demi-assis, la percussion du tendon, des muscles abducteurs de la cuisse à la face interne du genou déclenche une contraction bien visible, surtout si le patient serre légèrement un coussin entre ses chevilles
L4
Rotulien
L5
Demi-tendineux ou tibio-fémoral postérieur :
Sur le patient étendu en décubitus ventral, les jambes soutenues en légère flexion par un coussin glissé sous les chevilles, la percussion du tendon palpable au bord interne du creux poplité, demi-tendineux, entraîne une contraction de ce muscle bien visible à la face postérieur de la cuisse.
Une sensibilisation par l’interposition du doigt entre le tendon et le marteau à réflexes permet de bien percevoir cette contraction, comme dans la technique du réflexe bicipital
S1
Achilléen
Steppage.
Une paralysie de la loge antéro-externe de la jambe provoque un déficit de la dorsiflexion du pied.
Pour éviter que la pointe du pied ballante n’accroche le sol, le patient lève haut le genou.
Il s’agit en général d’une atteinte du sciatique poplité externe ou de la racine L5.
Le déficit moteur
· De L5 peut affecter l’extenseur commun des orteils, l’extenseur propre du gros orteil, les péroniers latéraux, le jambier antérieur,
· De S1, peut concerner le triceps sural.
· Le déficit moteur est en règle, discret, sauf exception.
· Le déficit sensitif suit le même trajet que la douleur, hypoesthésie qui n’affecte en général, que la partie distale du dermatome.
· Le déficit réflexe n’existe que pour S1 avec diminution ou abolition de l’achilléen.
Paresthésies
Lorsqu’il existe des paresthésies, il faudra évoquer la présence d’une hernie discale très volumineuse responsable d’un tableau de compression avec souffrance radiculaire.
Topographie sensitive.
L’étude par dissection du territoire cutané sous la crête iliaque permet à MAIGNE J.Y. & LAZARETH J.P de retrouver trois types de distribution.
Le nerf le plus médian étant L1 le latéral D12, dans le cas le plus fréquent.
Le nerf le plus médian étant L2 le latéral D12 ou L1.
Le nerf le plus médian étant L3 le latéral D12 ou L1 avec anastomose L2 L3 dans la zone de la crête iliaque
Le rameau latéral des branches postérieures de L4 et L5 n’a pas de territoire cutané.
Le rameau latéral des branches postérieures de D11 est au-dessus de la crête iliaque.
Syndrome douloureux radiculaire
Le trajet de la douleur dans un dermatome précis permet de déterminer la ou les racines concernées
L’atteinte est le plus souvent mono-radiculaire, parfois pauci-radiculaire, traduisant la souffrance directe de 2 ou 3 racines homo- ou hétérolatérales
Un syndrome médullaire avec atteinte des voies longues sensitivo-motrices, associé à un syndrome pyramidal réflexe avec signe de BABINSKI, uni ou bilatéral peut se rencontrer dans les hernies volumineuses quel que soit l’étage.
Signe de LASEGUE
L’existence de ce signe oriente vers une atteinte vertébrale alors que la douleur de hanche provoquée par la position du talon sur le genou opposé, signe l’atteinte coxo-fémorale.
L’innervation du scrotum est assurée par les nerfs grand et petit abdomino-génital et génito-crural, branches des racines L1 et L2.
Sciatiques paralysantes.
Elle représente 2 à 5 % des sciatiques discales
L’atteinte L5 complète provoque un steppage caractéristique, celle de S1 , l’impossibilité à se tenir sur la pointe du pied.
On sait notamment que
Existence d’une diminution nette de la force musculaire dans un territoire mono-radiculaire ou bi-radiculaire homolatéral.
Sciatique avec syndrome de la queue de cheval
Existence d’un syndrome déficitaire moteur avec troubles sphinctériens, le plus souvent urinaires ou sensitifs avec hypoesthésie ou anesthésie périnéale.
La sciatique paralysante est celle qui ne fait pas mal.
La sciatique hyperalgique n’est pas plus volontiers le point de départ d’une sciatique paralysante.
La disparition de la douleur radiculaire et du signe de LASEGUE coïncident avec l’exclusion de la hernie discale., de la même façon,
Le déficit moteur peut s’installer très brutalement au décours d’un faux mouvement ou d’un effort traduisant une rupture du disque avec exclusion d’un fragment qui migre et vient comprimer la racine.
L’aspect de grosses racines au scanner n’est autre que la visualisation radiologique de la réaction inflammatoire provoquée par la hernie discale
La phospholipase A2 est un marqueur enzymatique de l’inflammation, responsable de la libération d’acide arachidonique à l’origine de la formation des prostaglandines PGE 1 et PGE 2 médiateurs de l’inflammation.
On peut dès lors s’interroger avec profit sur la signification du signe de LASEGUE considéré comme provoquant un étirement de la racine comprimée, et sur la physiopathologie réelle de la douleur et hernie discale puisque celle ci ne provoquerait plus de sciatique alors même qu’elle devient anatomiquement la plus compressive dans le schéma explicatif orthodoxe.
Le mécanisme invoqué communément à présent dans la sciatique ne choque pas beaucoup et pourtant il est difficile de concevoir qu’une compression au niveau de la racine sensitive puisse donner autre chose qu’une douleur locale , l’influx nociceptif étant centripète : pour qu’il y ait douleur de trajet distal à partir d’une compression plus haut située il faudrait envisager que celle ci entraîne la formation d’une information nociceptive le long du trajet du nerf par influx anti dromique .
Coût de la sciatique en milieu hospitalier : 8672 euros.
Evolution naturelle des images des hernies discales.
Chez les patients guéris de leur sciatique sous traitement médical, l’image de hernie discale régresse ou disparaît dans la majorité des cas. Les hernies discales les plus volumineuses ont tendance à régresser de façon plus nette que les petites hernies.
L’expérience montre qu’il est souvent plus fâcheux pour le patient d’être opéré abusivement que de ne pas trouver une solution immédiate à la douleur lombo-radiculaire.
Les examens TDM lombaires chez des patients asymptomatiques objectivent des hernies discales dans 20 % des cas.
Par analogie avec ROEDERER qui disait«voici une sacralisation, cherchons autre chose. » on devrait pouvoir arriver à dire « voici une hernie discale, cherchons autre chose. »
Chez les patients guéris de leur sciatique sous traitement médical, l’image de hernie discale régresse ou disparaît dans la majorité des cas. Les hernies discales les plus volumineuses ont tendance à régresser de façon plus nette que les petites hernies.
L’expérience montre qu’il est souvent plus fâcheux pour le patient d’être opéré abusivement que de ne pas trouver une solution immédiate à la douleur lombo-radiculaire.
Les examens TDM lombaires chez des patients asymptomatiques objectivent des hernies discales dans 20 % des cas.
Par analogie avec ROEDERER qui disait«voici une sacralisation, cherchons autre chose. » on devrait pouvoir arriver à dire « voici une hernie discale, cherchons autre chose. »
