L'ensemble du système locomoteur est un appareil oculomoteur
L'appareil oculomoteur
Modélisation du système de l’équilibre |
Derrière le regard la vie, la vie, c’est le mouvement a dit STILL .pour exprimer à l’occidentale le principe de la pensée fondatrice de la médecine traditionnelle chinoise et le mouvement… c’est la vue.
La bandelette longitudinale postérieure qui coordonne l’oculocéphalogyrie aurait selon LARMANDE des rapports très étroits avec les noyaux vestibulaires qui intègrent aussi des informations provenant des capteurs proprioceptifs des 3ères cervicales. Avec les mouvements combinés de la tête et du cou, et du reste du corps, permettant de considérer qu’en fait l’ensemble du système locomoteur est un appareil oculomoteur.or incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam.L’extrémité céphalique porte l’ensemble des capteurs sensoriels.Elle est le support des récepteurs de la vue, de l’ouïe, de l’odorat, du goût, et des sensibilités du tact avec une richesse toute particulière en proprio-récepteurs cutanéo-musculaires au niveau nucal. Le système de l’équilibre et de la posture repose fondamentalement sur la fonction sensorielle et extéroceptive de l’œil. La tête en est le porte capteur. Les caractéristiques posturales de l’extrémité céphalique étant fondamentales dans l’obtention et le maintien de la statique quelle que soit la position relative du reste du corps, l’ensemble des muscles cervicaux est destiné à rassurer le maintien. De la même manière, tout le système locomoteur est lui-même destiné à transporter la tête et ses capteurs de manière à assurer la permanente stabilité de ses constantes d’équilibre Ainsi, les muscles oculomoteurs sont –ils en continuité de fonction avec ceux du cou et de l’ensemble de l’appareil locomoteur dont la fonction primordiale est d’assurer le déplacement efficace de l’appareil visuel dans l’orbite, en corrélation par l’oculo-céphalogyrie avec les mouvements combinés de la tête et du cou et du reste du corps, permettant de considérer qu’en fait l ‘ensemble du système locomoteur est un appareil oculomoteur. |
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La vue c'est la vie |
L’extrémité céphalique porte l’ensemble des capteurs sensoriels.
Elle est le support des récepteurs de la vue, de l’ouïe, de l’odorat, du goût, et des sensibilités du tact avec une richesse toute particulière en proprio-récepteurs cutanéo-musculaires au niveau nucal.
Le système de l’équilibre et de la posture repose fondamentalement sur la fonction sensorielle et extéroceptive de l’œil.
La tête en est le porte capteur.
Les caractéristiques posturales de l’extrémité céphalique étant fondamentales dans l’obtention et le maintien de la statique quelle que soit la position relative du reste du corps, l’ensemble des muscles cervicaux est destiné à rassurer le maintien.
De la même manière, tout le système locomoteur est lui-même destiné à transporter la tête et ses capteurs de manière à assurer la permanente stabilité de ses constantes d’équilibre.
Ainsi, les muscles oculomoteurs sont –ils en continuité de fonction avec ceux du cou et de l’ensemble de l’appareil locomoteur dont la fonction primordiale est d’assurer le déplacement efficace de l’appareil visuel dans l’orbite, en corrélation par l’oculo-céphalogyrie avec les mouvements combinés de la tête et du cou et du reste du corps, permettant de considérer qu’en fait
l ‘ensemble du système locomoteur est un appareil oculomoteur.
Elle est le support des récepteurs de la vue, de l’ouïe, de l’odorat, du goût, et des sensibilités du tact avec une richesse toute particulière en proprio-récepteurs cutanéo-musculaires au niveau nucal.
Le système de l’équilibre et de la posture repose fondamentalement sur la fonction sensorielle et extéroceptive de l’œil.
La tête en est le porte capteur.
Les caractéristiques posturales de l’extrémité céphalique étant fondamentales dans l’obtention et le maintien de la statique quelle que soit la position relative du reste du corps, l’ensemble des muscles cervicaux est destiné à rassurer le maintien.
De la même manière, tout le système locomoteur est lui-même destiné à transporter la tête et ses capteurs de manière à assurer la permanente stabilité de ses constantes d’équilibre.
Ainsi, les muscles oculomoteurs sont –ils en continuité de fonction avec ceux du cou et de l’ensemble de l’appareil locomoteur dont la fonction primordiale est d’assurer le déplacement efficace de l’appareil visuel dans l’orbite, en corrélation par l’oculo-céphalogyrie avec les mouvements combinés de la tête et du cou et du reste du corps, permettant de considérer qu’en fait
l ‘ensemble du système locomoteur est un appareil oculomoteur.
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La motricité oculaire
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LES TROUBLES OCULO-MOTEURS
Sur 100 000 naissances, annuelles en France, 10 % ont des anomalies visuelles.
Oculo-motricité.
Extrinsèque, avec les ductions et les versions, et intrinsèque avec le jeu pupillaire, elle oriente vers une anomalie orbito-cérébrale.
L’observation en position primaire, le regard droit devant, recherche une déviation ou hétérotropie plus ou moins évidente de l’un ou l’autre globe ou un trouble de la statique et de la dynamique palpébrale, tels les ptôsis, rétractions, lagophtalmies, entropions, ectropions, blépharospasmes.
L’étude des versions, les deux yeux ensemble dans les différentes directions du regard et des ductions, œil par œil, recherche une paralysie de fonction dans la verticalité ou l’horizontalité ou une paralysie du II, du IV ou du VI.
· Le moteur oculaire commun III innerve les droits internes inférieurs et supérieurs, le petit oblique, le releveur de la paupière supérieure et le constricteur pupillaire.
· Le pathétique IV n’innerve que le grand oblique.
· Le moteur oculaire externe VI n’innerve que le droit externe.
Des mouvements oculomoteurs répétés associés à une représentation cognitive provoquent une excitation de la substance réticulée ascendante qui reçoit et intègre toutes les sensations parvenant à l’encéphale
Les mouvements de latéralité du regard sont générés dans la réticulée pontique paramédiane, sous la commande du cortex frontal pour le mouvement volontaire, occipital pour la poursuite, des noyaux vestibulaires et prepositus hypoglossi pour le réflexe vestibulo-oculaire et par une combinaison des deux pour le nystagmus optocinétique .
Le cervelet contrôle le gain des mouvements réflexes assurant le caractère harmonieux des différents types de mouvements ; Des informations visuelles venues de la voie accessoire sont également intégrées au niveau du noyau du VI de la réticulée pontique paramédiane du noyau vestibulaire du prepositus hypoglossi qui joue un rôle capital dans la stabilité de la vision et l’équilibre statique et dynamique de l’ensemble du corps.
La verticalité dont le point de départ est la région prétectale à hauteur des noyaux du III .
Ces mécanismes de base sont contrôlés par les noyaux vestibulaires du tronc cérébral qui permettent l’adaptation de la position des globes oculaires à celle de la tête.
Les aires 18 et 19 du cortex occipital externe permettent la fixation des globes oculaires sur un stimulus visuel.
Les voies qui en partent contrôlent les noyaux du III bilatéraux et le noyau du VI opposé permettant la fixation et les mouvements de poursuite.
Le cortex frontal envoie par la voie pyramidale des fibres vers les noyaux du III et vers le noyau du VI opposé pour permettre la motilité oculaire volontaire.
Statistiques
Dans les Bouches du Rhône , au cours préparatoire, en 1992,
35,2 des enfants présentent des déficiences.
· 8,15 % amblyopie
· 4 % strabisme
· 6 ;8 % problèmes de réfraction
· 14,5 % hétérophorie c’est à dire qu’ils font des efforts constants pour éviter la vision double.
22 ;6 % sont suivis en ophtalmologie.
L’amblyopie
Fonctionnelle au cours du strabisme, elle est présente dans 50 % des cas .
Il s’agit d’une faible acuité visuelle unilatérale sans lésion décelable.
Sa recherche chez le nourrisson repose sur le test de l’occlusion consistant à cacher un œil, puis l’autre avec la main, pour observer le comportement de l’enfant.
S’il existe un œil amblyope, l’occlusion de l’œil sain dit fixateur entraîne une gesticulation et des cris de la part de l’enfant qui ne peut se servir de l’œil amblyope laissé découvert.
Reconnaissance d’une image.
Une grande partie très sophistiquée des traitements neurophysiologiques de l’image s’effectue en 100 à 150 millisecondes.
Pour obtenir un traitement de l’image relativement élaboré, le message neuronal doit traverser entre le cortex visuel primaire et les aires visuelles plus élaborées du lobe temporal au minimum 4 à 5 étapes corticales.
Autrement dit, depuis la rétine jusqu’au cortex temporal en passant par le noyau géniculé du thalamus, le traitement de l’image compte une dizaine d’étapes.
Celles ci sont donc parcourues en 100 millisecondes, soit 10 millisecondes par étape.
Comme les neurones déchargent leur train d’impulsion en dessous d’une centaine de potentiels par seconde,
en 10 millisecondes, seul, un potentiel d’action ,a pu traverser une étape du traitement de l’image.
Ainsi, la reconnaissance d’un visage s’opère avec un seul potentiel d’action par neurone, qui part de la rétine et gagne en une dizaine d’étapes les aires visuelles du cortex temporal.
Un milliard de fibres nerveuses dans chaque nerf optique transmet ses informations en parallèle quasi simultanément en direction du cortex cérébral
.Plus on stimule un neurone, plus il envoie précocement son potentiel d’action.et ainsi, le cortex reçoit en priorité les indices les plus pertinents du point de vue du traitement d’une image.
Cet ensemble de potentiels d’actions transmis en parallèle opère chez l’homme le traitement sophistiqué de la vision.
Les lunettes à secteur de dépistage de SARNIGUET-BADOCHE
Elles permettent dès l’âge de 3 mois, le diagnostic d’un strabisme même léger en éliminant le faux aspect du à l’épicanthus.
Le test de bébé vision se pratique avec les cartons de TELLER dès l’âge de 2 mois.
Le signe de CLAUDE. BERNARD-HORNER
Le signe de CLAUDE. BERNARD-HORNER qui associe myosis, ptôsis incomplet, conservation des réflexes pupillaires, traduit une atteinte du sympathique oculaire aussi bien central que périphérique.
Dans la maladie de PARKINSON
L’étude des mouvements oculaires peut servir de modèle à l’étude de la motricité et représente une aide au diagnostic différentiel d’autres syndromes extrapyramidaux.
· L’analyse oculographique chez le parkinsonien montre un allongement des latences, un ralentissement de la vitesse et une diminution des l’amplitude des saccades.
· De même, un ralentissement de la vitesse de la poursuite témoignant de l’altération des mouvements lents puisque le déficit porte à la fois sur les mouvements saccadiques, les mouvements de poursuite et les mouvements liés au réflexe oculo-vestibulaire.
· La fixation ne montre pas d’intrusion saccadique.
· Le parkinsonien conserve une capacité à supprimer le réflexe oculo-vestibulaire par la fixation .
Maladie de STEELE-RICHARDSON-OLSZEWSKI
C’est la paralysie supra-nucléaire progressive décrite en 1964, qui représente 4 à 6 % des syndromes extrapyramidaux soit 1,4 / 100 000 par rapport au PARKINSON qui touche 1 % de la population.
· Elle comprend en outre des anomalies oculomotrices avec ophtalmoplégie supra-nucléaire pathognomonique où la motilité oculaire volontaire verticale est la 1ère atteinte dans le regard vers le bas, puis vers le haut.
· La motilité horizontale devient lente et saccadée avec incoordination motrice de la tête par rapport aux yeux.
Céphalées d’origine ophtalmologique .
Elles sont le plus souvent fronto-temporales et péri-orbitaires
La notion de diplopie oriente vers une atteinte oculomotrice d’origine orbitaire ou neuro-ophtalmologique avec :
Les paralysies oculomotrices acquises du III, IV, VI
La paralysie faciale n’est pas source de diplopie mais peut donner des céphalées dont celle de la lagophtalmie, ou inefficacité du clignement, et de l’occlusion palpébrale, du blépharospasme et du ptôsis.
Les amétropies mal corrigées donnent des hétérophories, déviation lente compensée par le réflexe de fusion.
Migraine ophtalmique.
On retrouve comme point de départ, un spasme de convergence secondaire à une exophorie strabisme divergent latent, méconnu.
Cette constante de la vision binoculaire chez les migraineux ne se diagnostique qu’à l’examen sous écran en vision de près ou de loin, le malade n’en étant jamais conscient.
Le comportement du sujet atteint, rejoint celui du porteur de trouble de vision binoculaire classique avec gène dans les grandes surfaces, insécurité dans les tunnels routiers, conduite automobile nocturne malaisée.
Seule la correction prismatique toute distance, par port constant de lunettes avec ou sans correction sphérique ou torique, avec base interne, arrête externe, variation de la puissance prismatique de 2 à 8 dioptries permet l’arrêt des accès migraineux.
Migraine accompagnée
Le scotome scintillant est une petite tâche noire ou brillante aux limites zigzaguantes qui apparaît dans un hémi-champ s’y agrandit voire s’y multiplie, atteint son maximum en 20 à 30 mn, réalisant parfois une hémi-anopsie complète.
Les illusions visuelles distordant la perception sont plus fréquentes que les hallucinations qui sont une perception sans objet.
Ce sont les signes d’accompagnement les plus fréquents, car, la migraine ophtalmoplégique qui associe à l’hémicrânie, l’atteinte du nerf moteur oculaire commun, le III, parfois le VI, est exceptionnelle.
Polykystose.
Le développement embryologique du rein et de l’œil se déroule simultanément de la fin de la 4ème semaine à la fin de la 6ème.
Il existe une association entre la paupière tombante et la polykystose rénale, chez des sujets ayant en général des yeux bleus, avec blépharochalazis.
Anomalies de l’accommodation . Les insuffisances
· Physiologiques
De la presbytie par diminution des performances cristalliniennes
· Pathologiques
Par fatigue du muscle ciliaire anisotropie, amétropie, asthénopsie accommodative,
Par paralysie du III interne.
Les excès
Dans les anomalies de réfractions non corrigées ou mal corrigées : le sujet afin de voir nettement sollicite de plus en plus son accommodation provoquant un spasme accommodatif par contracture permanente du muscle ciliaire. Il existe de surcroît une micropsie
Les signes fonctionnels sont des céphalées frontales et des blépharo-conjonctivites chroniques.
Anomalies de la convergence. La convergence est un mouvement binoculaire qui permet à l’image d’un objet fixé de se projeter sur les deux fovea.
Elle est couplée à divers mécanismes comme l’accommodation permettant de voir net les objets proches, et le réflexe de fusion qui est l’aptitude pour le cerveau à avoir une perception finale unique à partir des sensations différentes données par chaque œil.
L’insuffisance de convergence qui est une augmentation de la valeur du punctum proximum de convergence (PPC), est asymptomatique jusqu’à un certain degré car compensée par les capacités de fusion.
Lorsque les capacités de fusion sont dépassées, apparaît une gêne visuelle allant jusqu'à la diplopie.
Excès
Strabisme accommodatif de l’hypermétropie.
Insuffisance
L’hétérophorie ou strabisme est une tendance à la déviation des axes visuels, bien compensée par la fusion
Elle peut se faire
En dehors, c’est l’exophorie,
En dedans, c’est l’ésophorie,
En haut c’est l’ hyperphorie,
Dans le sens de la torsion, c’est la cyclophorie.
Céphalée aiguë du promeneur dans la jungle du fait du trop important déplacement du point de convergence pour le maintien de l’équilibre de la marche suffisamment connue du grand public pour qu’y soit fait référence au cinéma dans le film Medecine man.
Paralysie du IV
La paralysie du IV provoque outre une diplopie verticale maximale dans le regard vers le bas et le côté sain, une inclinaison et rotation de la tête vers l’épaule «saine ».
Migraine ophtalmique
La migraine ophtalmique est un syndrome caractérisé par des accès de migraine accompagnée d’un phénomène particulier, la sensation lumineuse scintillante qui grandit et ampute temporairement et partiellement le champ visuel.
Elle a comme point de départ, un spasme de convergence consécutif à un défaut de la vision binoculaire qui ne peut être diagnostiqué que par l’examen sous écran, à partir de signes indirects de perturbation de la notion spatiale.
La correction prismatique arrête les accès sans soutien médicamenteux.
Céphalée posturale de tension exophorique
Est le mécanisme explicatif univoque des céphalées dites migraines ou migraines ophtalmiques.
Strabisme
Il touche 4 % de la population française et se caractérise par une déviation des axes oculaires l’un par rapport à l’autre et des altérations sensorielles primitives ou secondaires à cette déviation.
La complication la plus grave en est l’amblyopie irréversible après l’âge de 6 ans.
L’examen de dépistage est possible dès la naissance en dépit de cas difficile chez le nourrisson présentant une base du nez large ou un épicanthus qui donne l’illusion d’une déviation oculaire.
Occlusion.
Le traitement de l’amblyopie consiste en la mise hors d’usage provisoire de l’œil sain, allant de l’occlusion partielle à la privation.
Centrale oculogyre
Elle réagit à de multiples incitations afférentes non seulement visuelles mais également à toutes les autres incitations sensorielles extra-visuelles vestibulaires et proprioceptives.
Elle est sous tension, il y a un tonus oculogyre permanent même pendant le sommeil et se comporte comme un système informatisé à deux programmes.
L’un, destiné à l’équilibre conjugué des yeux par rapport au reste du corps, et aux mouvements de direction dits de version,
L’autre à l’équilibre réciproque entre les deux globes oculaires et aux mouvements en profondeur dits de vergence.
Ces deux programmes sont en articulation permanente.
Les impulsions innervationnelles venues de la centrale oculogyre contrôlent au cours de la croissance le développement et la trophicité des muscles oculomoteurs de leur gaine et la morphologie orbitaire.
Le travail sur écran.
Le travail habituel sur écran est évalué à 4h par les législation française et européenne.
L’étude statistique des troubles de la vue indique que le point de rupture statistiquement significatif est à :
· I h /jour pour les hommes,
· 2 h /jour pour les femmes,
· Fonction de l’âge, il atteint 4h pour les plus de 45 ans.
L’existence ou non de correction visuelle n’a pas d’influence et les fréquences des céphalées et des gènes neuro-psychologique est supérieure chez la femme.
La fatigue visuelle par travail sur écran.
Avec diminution des performances visuelles dues à un excès de sollicitation de la vue avec sensation de malaise est un phénomène fréquent entraînant une diminution de la convergence et une modification de la phorie.
Tchernobyl
Le cas Tchernobyl : à partir des conséquences de l’accident de la centrale nucléaire du 20 Avril 1986, a été définie l’addition aux effets des radiations ionisantes , d’effet écran dépendant.
L’utilisation de tube cathodique provoque des modifications de l’humeur, de l’attention et de la mémoire.
Des altérations immunitaires quantitatives avec augmentation des lymphocytes B et qualitative avec baisse du pouvoir phagocytaire et cytotoxique, ont été régulièrement retrouvées, s’intégrant dans le cadre du syndrome de fatigue chronique.
Ces résultats corrélés à ceux des expérimentations animales confirment l’action sur l’hypothalamus ;
La plupart des nuisances liées à l’écran résulte donc d’une exposition à des champs de basse fréquence agissant de façon cumulative à courte distance indépendamment de tout effet de type ionisant ;
La mise au point d’un résonateur passif, l’A-nox permet d’éliminer les effets nocifs de ces radiations.71
TROUBLES VISUELS La maturation de la vision se poursuit durant la Ière année de la vie, où l’acuité visuelle passe de 1/20 à 3/10.
50 % des strabismes apparaissent avant 1 an, 35 % entre 1 et 2 ans.
4 % des enfants présentent un strabisme ce qui représente :
25 000 strabiques par tranche d’âge, c’est à dire
16 000 amblyopes fonctionnels chez qui, on ne retrouve donc aucune lésion de la rétine ou des voies visuelles.
La préservation de la binocularité, condition indispensable à la possession de la stéréoscopie qui est le sens du relief donné par la vision binoculaire, est indispensable pour éviter qu’à l âge adulte son déficit ne conduise ces enfants à l’état de borgnes fonctionnels.
Le strabisme est un diagnostic d’évidence.72
Il y a strabisme lorsque l’un des deux axes visuels n’est pas dirigé sur l’objet fixé et que le cerveau n’est pas ou n’est plus à même de corriger cette déviation.
Les stéréogrammes.
Les strabiques congénitaux éprouvent des difficultés à voir «en stéréo » car les images perçues par les deux yeux sont trop différentes pour que le cerveau puissent les analyser.
Le cerveau construit la 3ème dimension, inexistante.
La perception de la profondeur ne se fonde pas sur la reconnaissance des formes, mais sur la mémoire, le relief étant une combinaison entre les deux yeux, et le cerveau, qui cherche à établir des correspondances point par point, entre l’image reçue par chacun des deux yeux distants d’environ 7 cm, et à les faire fusionner.
S’il y a décalage, il en déduit une profondeur, et restitue la 3ème dimension, c’est le principe du stéréogramme à deux images présentant des décalages ou disparités binoculaires.
Myopie.
Les Sulfamides, les Corticoïdes, la Prométhazine, la Bromocriptine, les Cyclines, les dérives Nitrés, le Métronidazole peuvent provoquer une myopie transitoire et récidivante à la reprise du traitement.
Modification de la fonction visuelle.
La consommation de psychotropes augmente le temps de réaction mesuré chez les automobilistes, et entraîne des défauts de stéréoscopie avec temps élevé de réaction à l’éblouissement mais ne diminue pas l’acuité.
Discernement des contrastes.
Alors que son système visuel est qualitativement très proche de celui de l’adulte, le nouveau-né présente un faible discernement des contrastes lié à la présence d’un“ bruit de fond neuronal” qui s’atténue à partir de 6 semaines et jusqu'à 8 mois, où la capacité de discernement visuel devient comparable à celle de l’adulte.
Celui-ci est constitué par une altération du procédé de transduction neuronale empêchant la réponse visuelle adaptée au changement de stimulation.73
La fatigue visuelle
Une exacerbation de la sécheresse oculaire est la cause de la fatigue visuelle qui apparaît lors du travail sur écran74
Une correction oculaire
Elle permet de gagner de 2 à 8 % en performance soit pour un employé qui coûte 30 000 $ par an à une société, 600 $ puisque 75 à 90 % des travailleurs sur ordinateur présentent des troubles visuels.
Le système visuel
Le sport d’équipe privilégie le sens de l’espace et l’appréciation du déplacement car la vision binoculaire y a un rôle essentiel.
Toutes les caractéristiques de la perception visuelle entrent en jeu avec la discrimination spatiale, l’adaptation aux différents niveaux lumineux, la reconnaissance colorée, le sens spatial et l’interprétation corticale.76
Le vidéo-nystagmoscope
Les lunettes de FRENZEL depuis un siècle, ont permis une approche des mécanismes de l’oculo-céphalogyrie.
Le vidéo-nystagmoscope explore en lumière infrarouge, chacun des 3 couples de canaux semi-circulaires, et sous la forme de vidéo-nystagmographie, permet des mesures quantitatives.
Re-programmation sensori-motrice.
Le rachis cervical a une double finalité, maintenir la tête dont le poids justifie la présence d’une musculature puissante et favoriser ses mouvements qui sont à la fois précis et de grande amplitude.
La rééducation intervient à trois niveaux, en distinguant les techniques à court terme que sont le massage et la physiothérapie et les techniques de fond qui ont pour but d’améliorer les propriétés physiques des muscles et leur coordination, sur l’adaptation des mouvements du cou, l’ajustement du tonus de posture et le maintien des attitudes prolongées.
Les techniques d’éveil musculaire sont utilisés pour traiter l’inhibition motrice suivant un épisode hyperalgique avec recrutement musculaire par débordement d’énergie en utilisant le couplage des muscles extrinsèques de l’œil et ceux du cou, le regard latéral extrême entraînant une contraction des muscles du cou.
La rééducation proprioceptive utilise 2 types de techniques.
Les contractions multi-directionnelles qui favorisent l’ajustement musculaire.
La coordination vestibulo-oculo-cervicale
Les différentes étapes du couplage oculo-cervical utilisent la mobilité automatique des globes oculaires lorsque le patient est mobilisé passivement au niveau du cou et qu’il doit suivre une cible fixe, l’exploration du champ visuel par la mobilité cervicale seule lorsque le patient doit suivre avec une lorgnette, les contours d’un dessin sur un tableau, la sollicitation de la mobilité cervicale par rapport aux mouvements du tronc lorsque le patient suit des yeux, une cible fixe et que son tronc est mobilisé passivement, pour arriver la synthèse où le patient poursuit une cible en utilisant le couplage oculo-cervical.
Sur 100 000 naissances, annuelles en France, 10 % ont des anomalies visuelles.
Oculo-motricité.
Extrinsèque, avec les ductions et les versions, et intrinsèque avec le jeu pupillaire, elle oriente vers une anomalie orbito-cérébrale.
L’observation en position primaire, le regard droit devant, recherche une déviation ou hétérotropie plus ou moins évidente de l’un ou l’autre globe ou un trouble de la statique et de la dynamique palpébrale, tels les ptôsis, rétractions, lagophtalmies, entropions, ectropions, blépharospasmes.
L’étude des versions, les deux yeux ensemble dans les différentes directions du regard et des ductions, œil par œil, recherche une paralysie de fonction dans la verticalité ou l’horizontalité ou une paralysie du II, du IV ou du VI.
· Le moteur oculaire commun III innerve les droits internes inférieurs et supérieurs, le petit oblique, le releveur de la paupière supérieure et le constricteur pupillaire.
· Le pathétique IV n’innerve que le grand oblique.
· Le moteur oculaire externe VI n’innerve que le droit externe.
Des mouvements oculomoteurs répétés associés à une représentation cognitive provoquent une excitation de la substance réticulée ascendante qui reçoit et intègre toutes les sensations parvenant à l’encéphale
Les mouvements de latéralité du regard sont générés dans la réticulée pontique paramédiane, sous la commande du cortex frontal pour le mouvement volontaire, occipital pour la poursuite, des noyaux vestibulaires et prepositus hypoglossi pour le réflexe vestibulo-oculaire et par une combinaison des deux pour le nystagmus optocinétique .
Le cervelet contrôle le gain des mouvements réflexes assurant le caractère harmonieux des différents types de mouvements ; Des informations visuelles venues de la voie accessoire sont également intégrées au niveau du noyau du VI de la réticulée pontique paramédiane du noyau vestibulaire du prepositus hypoglossi qui joue un rôle capital dans la stabilité de la vision et l’équilibre statique et dynamique de l’ensemble du corps.
La verticalité dont le point de départ est la région prétectale à hauteur des noyaux du III .
Ces mécanismes de base sont contrôlés par les noyaux vestibulaires du tronc cérébral qui permettent l’adaptation de la position des globes oculaires à celle de la tête.
Les aires 18 et 19 du cortex occipital externe permettent la fixation des globes oculaires sur un stimulus visuel.
Les voies qui en partent contrôlent les noyaux du III bilatéraux et le noyau du VI opposé permettant la fixation et les mouvements de poursuite.
Le cortex frontal envoie par la voie pyramidale des fibres vers les noyaux du III et vers le noyau du VI opposé pour permettre la motilité oculaire volontaire.
Statistiques
Dans les Bouches du Rhône , au cours préparatoire, en 1992,
35,2 des enfants présentent des déficiences.
· 8,15 % amblyopie
· 4 % strabisme
· 6 ;8 % problèmes de réfraction
· 14,5 % hétérophorie c’est à dire qu’ils font des efforts constants pour éviter la vision double.
22 ;6 % sont suivis en ophtalmologie.
L’amblyopie
Fonctionnelle au cours du strabisme, elle est présente dans 50 % des cas .
Il s’agit d’une faible acuité visuelle unilatérale sans lésion décelable.
Sa recherche chez le nourrisson repose sur le test de l’occlusion consistant à cacher un œil, puis l’autre avec la main, pour observer le comportement de l’enfant.
S’il existe un œil amblyope, l’occlusion de l’œil sain dit fixateur entraîne une gesticulation et des cris de la part de l’enfant qui ne peut se servir de l’œil amblyope laissé découvert.
Reconnaissance d’une image.
Une grande partie très sophistiquée des traitements neurophysiologiques de l’image s’effectue en 100 à 150 millisecondes.
Pour obtenir un traitement de l’image relativement élaboré, le message neuronal doit traverser entre le cortex visuel primaire et les aires visuelles plus élaborées du lobe temporal au minimum 4 à 5 étapes corticales.
Autrement dit, depuis la rétine jusqu’au cortex temporal en passant par le noyau géniculé du thalamus, le traitement de l’image compte une dizaine d’étapes.
Celles ci sont donc parcourues en 100 millisecondes, soit 10 millisecondes par étape.
Comme les neurones déchargent leur train d’impulsion en dessous d’une centaine de potentiels par seconde,
en 10 millisecondes, seul, un potentiel d’action ,a pu traverser une étape du traitement de l’image.
Ainsi, la reconnaissance d’un visage s’opère avec un seul potentiel d’action par neurone, qui part de la rétine et gagne en une dizaine d’étapes les aires visuelles du cortex temporal.
Un milliard de fibres nerveuses dans chaque nerf optique transmet ses informations en parallèle quasi simultanément en direction du cortex cérébral
.Plus on stimule un neurone, plus il envoie précocement son potentiel d’action.et ainsi, le cortex reçoit en priorité les indices les plus pertinents du point de vue du traitement d’une image.
Cet ensemble de potentiels d’actions transmis en parallèle opère chez l’homme le traitement sophistiqué de la vision.
Les lunettes à secteur de dépistage de SARNIGUET-BADOCHE
Elles permettent dès l’âge de 3 mois, le diagnostic d’un strabisme même léger en éliminant le faux aspect du à l’épicanthus.
Le test de bébé vision se pratique avec les cartons de TELLER dès l’âge de 2 mois.
Le signe de CLAUDE. BERNARD-HORNER
Le signe de CLAUDE. BERNARD-HORNER qui associe myosis, ptôsis incomplet, conservation des réflexes pupillaires, traduit une atteinte du sympathique oculaire aussi bien central que périphérique.
Dans la maladie de PARKINSON
L’étude des mouvements oculaires peut servir de modèle à l’étude de la motricité et représente une aide au diagnostic différentiel d’autres syndromes extrapyramidaux.
· L’analyse oculographique chez le parkinsonien montre un allongement des latences, un ralentissement de la vitesse et une diminution des l’amplitude des saccades.
· De même, un ralentissement de la vitesse de la poursuite témoignant de l’altération des mouvements lents puisque le déficit porte à la fois sur les mouvements saccadiques, les mouvements de poursuite et les mouvements liés au réflexe oculo-vestibulaire.
· La fixation ne montre pas d’intrusion saccadique.
· Le parkinsonien conserve une capacité à supprimer le réflexe oculo-vestibulaire par la fixation .
Maladie de STEELE-RICHARDSON-OLSZEWSKI
C’est la paralysie supra-nucléaire progressive décrite en 1964, qui représente 4 à 6 % des syndromes extrapyramidaux soit 1,4 / 100 000 par rapport au PARKINSON qui touche 1 % de la population.
· Elle comprend en outre des anomalies oculomotrices avec ophtalmoplégie supra-nucléaire pathognomonique où la motilité oculaire volontaire verticale est la 1ère atteinte dans le regard vers le bas, puis vers le haut.
· La motilité horizontale devient lente et saccadée avec incoordination motrice de la tête par rapport aux yeux.
Céphalées d’origine ophtalmologique .
Elles sont le plus souvent fronto-temporales et péri-orbitaires
La notion de diplopie oriente vers une atteinte oculomotrice d’origine orbitaire ou neuro-ophtalmologique avec :
Les paralysies oculomotrices acquises du III, IV, VI
La paralysie faciale n’est pas source de diplopie mais peut donner des céphalées dont celle de la lagophtalmie, ou inefficacité du clignement, et de l’occlusion palpébrale, du blépharospasme et du ptôsis.
Les amétropies mal corrigées donnent des hétérophories, déviation lente compensée par le réflexe de fusion.
Migraine ophtalmique.
On retrouve comme point de départ, un spasme de convergence secondaire à une exophorie strabisme divergent latent, méconnu.
Cette constante de la vision binoculaire chez les migraineux ne se diagnostique qu’à l’examen sous écran en vision de près ou de loin, le malade n’en étant jamais conscient.
Le comportement du sujet atteint, rejoint celui du porteur de trouble de vision binoculaire classique avec gène dans les grandes surfaces, insécurité dans les tunnels routiers, conduite automobile nocturne malaisée.
Seule la correction prismatique toute distance, par port constant de lunettes avec ou sans correction sphérique ou torique, avec base interne, arrête externe, variation de la puissance prismatique de 2 à 8 dioptries permet l’arrêt des accès migraineux.
Migraine accompagnée
Le scotome scintillant est une petite tâche noire ou brillante aux limites zigzaguantes qui apparaît dans un hémi-champ s’y agrandit voire s’y multiplie, atteint son maximum en 20 à 30 mn, réalisant parfois une hémi-anopsie complète.
Les illusions visuelles distordant la perception sont plus fréquentes que les hallucinations qui sont une perception sans objet.
Ce sont les signes d’accompagnement les plus fréquents, car, la migraine ophtalmoplégique qui associe à l’hémicrânie, l’atteinte du nerf moteur oculaire commun, le III, parfois le VI, est exceptionnelle.
Polykystose.
Le développement embryologique du rein et de l’œil se déroule simultanément de la fin de la 4ème semaine à la fin de la 6ème.
Il existe une association entre la paupière tombante et la polykystose rénale, chez des sujets ayant en général des yeux bleus, avec blépharochalazis.
Anomalies de l’accommodation . Les insuffisances
· Physiologiques
De la presbytie par diminution des performances cristalliniennes
· Pathologiques
Par fatigue du muscle ciliaire anisotropie, amétropie, asthénopsie accommodative,
Par paralysie du III interne.
Les excès
Dans les anomalies de réfractions non corrigées ou mal corrigées : le sujet afin de voir nettement sollicite de plus en plus son accommodation provoquant un spasme accommodatif par contracture permanente du muscle ciliaire. Il existe de surcroît une micropsie
Les signes fonctionnels sont des céphalées frontales et des blépharo-conjonctivites chroniques.
Anomalies de la convergence. La convergence est un mouvement binoculaire qui permet à l’image d’un objet fixé de se projeter sur les deux fovea.
Elle est couplée à divers mécanismes comme l’accommodation permettant de voir net les objets proches, et le réflexe de fusion qui est l’aptitude pour le cerveau à avoir une perception finale unique à partir des sensations différentes données par chaque œil.
L’insuffisance de convergence qui est une augmentation de la valeur du punctum proximum de convergence (PPC), est asymptomatique jusqu’à un certain degré car compensée par les capacités de fusion.
Lorsque les capacités de fusion sont dépassées, apparaît une gêne visuelle allant jusqu'à la diplopie.
Excès
Strabisme accommodatif de l’hypermétropie.
Insuffisance
L’hétérophorie ou strabisme est une tendance à la déviation des axes visuels, bien compensée par la fusion
Elle peut se faire
En dehors, c’est l’exophorie,
En dedans, c’est l’ésophorie,
En haut c’est l’ hyperphorie,
Dans le sens de la torsion, c’est la cyclophorie.
Céphalée aiguë du promeneur dans la jungle du fait du trop important déplacement du point de convergence pour le maintien de l’équilibre de la marche suffisamment connue du grand public pour qu’y soit fait référence au cinéma dans le film Medecine man.
Paralysie du IV
La paralysie du IV provoque outre une diplopie verticale maximale dans le regard vers le bas et le côté sain, une inclinaison et rotation de la tête vers l’épaule «saine ».
Migraine ophtalmique
La migraine ophtalmique est un syndrome caractérisé par des accès de migraine accompagnée d’un phénomène particulier, la sensation lumineuse scintillante qui grandit et ampute temporairement et partiellement le champ visuel.
Elle a comme point de départ, un spasme de convergence consécutif à un défaut de la vision binoculaire qui ne peut être diagnostiqué que par l’examen sous écran, à partir de signes indirects de perturbation de la notion spatiale.
La correction prismatique arrête les accès sans soutien médicamenteux.
Céphalée posturale de tension exophorique
Est le mécanisme explicatif univoque des céphalées dites migraines ou migraines ophtalmiques.
Strabisme
Il touche 4 % de la population française et se caractérise par une déviation des axes oculaires l’un par rapport à l’autre et des altérations sensorielles primitives ou secondaires à cette déviation.
La complication la plus grave en est l’amblyopie irréversible après l’âge de 6 ans.
L’examen de dépistage est possible dès la naissance en dépit de cas difficile chez le nourrisson présentant une base du nez large ou un épicanthus qui donne l’illusion d’une déviation oculaire.
Occlusion.
Le traitement de l’amblyopie consiste en la mise hors d’usage provisoire de l’œil sain, allant de l’occlusion partielle à la privation.
Centrale oculogyre
Elle réagit à de multiples incitations afférentes non seulement visuelles mais également à toutes les autres incitations sensorielles extra-visuelles vestibulaires et proprioceptives.
Elle est sous tension, il y a un tonus oculogyre permanent même pendant le sommeil et se comporte comme un système informatisé à deux programmes.
L’un, destiné à l’équilibre conjugué des yeux par rapport au reste du corps, et aux mouvements de direction dits de version,
L’autre à l’équilibre réciproque entre les deux globes oculaires et aux mouvements en profondeur dits de vergence.
Ces deux programmes sont en articulation permanente.
Les impulsions innervationnelles venues de la centrale oculogyre contrôlent au cours de la croissance le développement et la trophicité des muscles oculomoteurs de leur gaine et la morphologie orbitaire.
Le travail sur écran.
Le travail habituel sur écran est évalué à 4h par les législation française et européenne.
L’étude statistique des troubles de la vue indique que le point de rupture statistiquement significatif est à :
· I h /jour pour les hommes,
· 2 h /jour pour les femmes,
· Fonction de l’âge, il atteint 4h pour les plus de 45 ans.
L’existence ou non de correction visuelle n’a pas d’influence et les fréquences des céphalées et des gènes neuro-psychologique est supérieure chez la femme.
La fatigue visuelle par travail sur écran.
Avec diminution des performances visuelles dues à un excès de sollicitation de la vue avec sensation de malaise est un phénomène fréquent entraînant une diminution de la convergence et une modification de la phorie.
Tchernobyl
Le cas Tchernobyl : à partir des conséquences de l’accident de la centrale nucléaire du 20 Avril 1986, a été définie l’addition aux effets des radiations ionisantes , d’effet écran dépendant.
L’utilisation de tube cathodique provoque des modifications de l’humeur, de l’attention et de la mémoire.
Des altérations immunitaires quantitatives avec augmentation des lymphocytes B et qualitative avec baisse du pouvoir phagocytaire et cytotoxique, ont été régulièrement retrouvées, s’intégrant dans le cadre du syndrome de fatigue chronique.
Ces résultats corrélés à ceux des expérimentations animales confirment l’action sur l’hypothalamus ;
La plupart des nuisances liées à l’écran résulte donc d’une exposition à des champs de basse fréquence agissant de façon cumulative à courte distance indépendamment de tout effet de type ionisant ;
La mise au point d’un résonateur passif, l’A-nox permet d’éliminer les effets nocifs de ces radiations.71
TROUBLES VISUELS La maturation de la vision se poursuit durant la Ière année de la vie, où l’acuité visuelle passe de 1/20 à 3/10.
50 % des strabismes apparaissent avant 1 an, 35 % entre 1 et 2 ans.
4 % des enfants présentent un strabisme ce qui représente :
25 000 strabiques par tranche d’âge, c’est à dire
16 000 amblyopes fonctionnels chez qui, on ne retrouve donc aucune lésion de la rétine ou des voies visuelles.
La préservation de la binocularité, condition indispensable à la possession de la stéréoscopie qui est le sens du relief donné par la vision binoculaire, est indispensable pour éviter qu’à l âge adulte son déficit ne conduise ces enfants à l’état de borgnes fonctionnels.
Le strabisme est un diagnostic d’évidence.72
Il y a strabisme lorsque l’un des deux axes visuels n’est pas dirigé sur l’objet fixé et que le cerveau n’est pas ou n’est plus à même de corriger cette déviation.
Les stéréogrammes.
Les strabiques congénitaux éprouvent des difficultés à voir «en stéréo » car les images perçues par les deux yeux sont trop différentes pour que le cerveau puissent les analyser.
Le cerveau construit la 3ème dimension, inexistante.
La perception de la profondeur ne se fonde pas sur la reconnaissance des formes, mais sur la mémoire, le relief étant une combinaison entre les deux yeux, et le cerveau, qui cherche à établir des correspondances point par point, entre l’image reçue par chacun des deux yeux distants d’environ 7 cm, et à les faire fusionner.
S’il y a décalage, il en déduit une profondeur, et restitue la 3ème dimension, c’est le principe du stéréogramme à deux images présentant des décalages ou disparités binoculaires.
Myopie.
Les Sulfamides, les Corticoïdes, la Prométhazine, la Bromocriptine, les Cyclines, les dérives Nitrés, le Métronidazole peuvent provoquer une myopie transitoire et récidivante à la reprise du traitement.
Modification de la fonction visuelle.
La consommation de psychotropes augmente le temps de réaction mesuré chez les automobilistes, et entraîne des défauts de stéréoscopie avec temps élevé de réaction à l’éblouissement mais ne diminue pas l’acuité.
Discernement des contrastes.
Alors que son système visuel est qualitativement très proche de celui de l’adulte, le nouveau-né présente un faible discernement des contrastes lié à la présence d’un“ bruit de fond neuronal” qui s’atténue à partir de 6 semaines et jusqu'à 8 mois, où la capacité de discernement visuel devient comparable à celle de l’adulte.
Celui-ci est constitué par une altération du procédé de transduction neuronale empêchant la réponse visuelle adaptée au changement de stimulation.73
La fatigue visuelle
Une exacerbation de la sécheresse oculaire est la cause de la fatigue visuelle qui apparaît lors du travail sur écran74
Une correction oculaire
Elle permet de gagner de 2 à 8 % en performance soit pour un employé qui coûte 30 000 $ par an à une société, 600 $ puisque 75 à 90 % des travailleurs sur ordinateur présentent des troubles visuels.
Le système visuel
Le sport d’équipe privilégie le sens de l’espace et l’appréciation du déplacement car la vision binoculaire y a un rôle essentiel.
Toutes les caractéristiques de la perception visuelle entrent en jeu avec la discrimination spatiale, l’adaptation aux différents niveaux lumineux, la reconnaissance colorée, le sens spatial et l’interprétation corticale.76
Le vidéo-nystagmoscope
Les lunettes de FRENZEL depuis un siècle, ont permis une approche des mécanismes de l’oculo-céphalogyrie.
Le vidéo-nystagmoscope explore en lumière infrarouge, chacun des 3 couples de canaux semi-circulaires, et sous la forme de vidéo-nystagmographie, permet des mesures quantitatives.
Re-programmation sensori-motrice.
Le rachis cervical a une double finalité, maintenir la tête dont le poids justifie la présence d’une musculature puissante et favoriser ses mouvements qui sont à la fois précis et de grande amplitude.
La rééducation intervient à trois niveaux, en distinguant les techniques à court terme que sont le massage et la physiothérapie et les techniques de fond qui ont pour but d’améliorer les propriétés physiques des muscles et leur coordination, sur l’adaptation des mouvements du cou, l’ajustement du tonus de posture et le maintien des attitudes prolongées.
Les techniques d’éveil musculaire sont utilisés pour traiter l’inhibition motrice suivant un épisode hyperalgique avec recrutement musculaire par débordement d’énergie en utilisant le couplage des muscles extrinsèques de l’œil et ceux du cou, le regard latéral extrême entraînant une contraction des muscles du cou.
La rééducation proprioceptive utilise 2 types de techniques.
Les contractions multi-directionnelles qui favorisent l’ajustement musculaire.
La coordination vestibulo-oculo-cervicale
Les différentes étapes du couplage oculo-cervical utilisent la mobilité automatique des globes oculaires lorsque le patient est mobilisé passivement au niveau du cou et qu’il doit suivre une cible fixe, l’exploration du champ visuel par la mobilité cervicale seule lorsque le patient doit suivre avec une lorgnette, les contours d’un dessin sur un tableau, la sollicitation de la mobilité cervicale par rapport aux mouvements du tronc lorsque le patient suit des yeux, une cible fixe et que son tronc est mobilisé passivement, pour arriver la synthèse où le patient poursuit une cible en utilisant le couplage oculo-cervical.
"La manœuvre de Bielschowsky,
décrite en 1900 , consiste à incliner la tête du patient successivement sur chacune des deux épaules et à observer et/ou mesurer les variations de la déviation verticale des yeux.
Chez le sujet normal, lors de l’inclinaison de la tête sur l’épaule droite, il se produit une levo-cyclo-version réflexe, avec :
- la contraction :
Jean-Bernard WEISS
décrite en 1900 , consiste à incliner la tête du patient successivement sur chacune des deux épaules et à observer et/ou mesurer les variations de la déviation verticale des yeux.
Chez le sujet normal, lors de l’inclinaison de la tête sur l’épaule droite, il se produit une levo-cyclo-version réflexe, avec :
- la contraction :
- des deux intorteurs de l’œil droit : droit supérieur et grand oblique
- des deux extorteurs de l’œil gauche : droit inférieur et petit oblique
- des deux extorteurs de l’œil droit : droit inférieur et petit oblique
- des deux intorteurs de l’œil gauche : droit supérieur et grand oblique
Jean-Bernard WEISS
