Le débouché thérapeutique
Les hernies discales non opérées régressent dans 15 % et dans 15 % donnent une diminution de l’image TDM.
Sur 10 régressions, il y a 8 bons résultats cliniques
La persistance d’une image identique est accompagnée de la persistance ou de la disparition de la sciatique dans le même nombre de cas.
La guérison clinique peut s’accompagner de la persistance de la hernie.
Sur 10 régressions, il y a 8 bons résultats cliniques
La persistance d’une image identique est accompagnée de la persistance ou de la disparition de la sciatique dans le même nombre de cas.
La guérison clinique peut s’accompagner de la persistance de la hernie.
Chaque Français consacre à ses soins médicaux 1829 Euros par an.
Techniques chirurgicales a ciel ouvert L’acquisition de la notion de conflit disco-radiculaire causale des rachialgies et des névralgies conflictuelles a tout naturellement mené à des thérapeutiques chirurgicales afin de lever l’obstacle compressif.
Une multiplicité de techniques et de protocoles a vu le jour.
La sciatique par hernie discale, caractérisée par sa douleur et son réveil par l’impulsion à la toux et l’attitude antalgique qui ne bloque qu’un seul des mouvements de flexion et d’extension ou d’inclinaison latérale, reconnaît 4 techniques chirurgicales.
La chirurgie qui donne 21 % de récidives, 7 % de fibroses et 11 % de complications.77 Les neurochirurgiens et orthopédistes français réalisent 51 000 exérèses de hernies discales lombaires à ciel ouvert par an, 4000 nucléolyses, 4000 dissectomies percutanées 78
Laminectomie Sur un panel de 1000 situations cliniques différentes, précises, virtuelles, les experts médico-chirurgicaux émettent des avis concordants après discussion collégiale dans 64 % des cas. 79
Infiltration des kystes articulaires postérieurs En cas de sciatique en rapport avec un kyste articulaire postérieur, l’infiltration de corticoïdes donne de bons résultats dans 1/3 des cas.
La cimentoplastie Elle réalise une consolidation osseuse par injection percutanée de Méthyl Métacrylate dans l’os spongieux fragilisé par un processus tumoral ou lytique sous neuroleptanalgésie.
Greffe anti-douleur. Des cultures cellulaires de médullo-surrénales sont injectées dans la moelle épinière au niveau lombaire et agissent comme des pompes diffusant des opioïdes endogènes analgésiques ;
PAPPAS G. dès1990, aux Etats Unis, puis LAZORTHES en 1993, s’orientent vers des xénogreffes sous forme de micro-billes en polymères biodégradables permettant la diffusion des produits anti-douleur dans les cas de douleurs rebelles par excès de nociception.
Ce qui pourrait concerner 9 000 000 de Français.
La spondylodèse. Cette intervention vise à décomprimer les structures radiculaires, dans les lombalgies réfractaires, par une résection large et à éliminer l’instabilité segmentaire par «posterior lumbar interbody fusion » associant des plaques latérales et des cages inter-somatiques en carbone porteuses de greffons autologues.
Techniques chirurgicales a ciel ouvert L’acquisition de la notion de conflit disco-radiculaire causale des rachialgies et des névralgies conflictuelles a tout naturellement mené à des thérapeutiques chirurgicales afin de lever l’obstacle compressif.
Une multiplicité de techniques et de protocoles a vu le jour.
La sciatique par hernie discale, caractérisée par sa douleur et son réveil par l’impulsion à la toux et l’attitude antalgique qui ne bloque qu’un seul des mouvements de flexion et d’extension ou d’inclinaison latérale, reconnaît 4 techniques chirurgicales.
La chirurgie qui donne 21 % de récidives, 7 % de fibroses et 11 % de complications.77 Les neurochirurgiens et orthopédistes français réalisent 51 000 exérèses de hernies discales lombaires à ciel ouvert par an, 4000 nucléolyses, 4000 dissectomies percutanées 78
Laminectomie Sur un panel de 1000 situations cliniques différentes, précises, virtuelles, les experts médico-chirurgicaux émettent des avis concordants après discussion collégiale dans 64 % des cas. 79
Infiltration des kystes articulaires postérieurs En cas de sciatique en rapport avec un kyste articulaire postérieur, l’infiltration de corticoïdes donne de bons résultats dans 1/3 des cas.
La cimentoplastie Elle réalise une consolidation osseuse par injection percutanée de Méthyl Métacrylate dans l’os spongieux fragilisé par un processus tumoral ou lytique sous neuroleptanalgésie.
Greffe anti-douleur. Des cultures cellulaires de médullo-surrénales sont injectées dans la moelle épinière au niveau lombaire et agissent comme des pompes diffusant des opioïdes endogènes analgésiques ;
PAPPAS G. dès1990, aux Etats Unis, puis LAZORTHES en 1993, s’orientent vers des xénogreffes sous forme de micro-billes en polymères biodégradables permettant la diffusion des produits anti-douleur dans les cas de douleurs rebelles par excès de nociception.
Ce qui pourrait concerner 9 000 000 de Français.
La spondylodèse. Cette intervention vise à décomprimer les structures radiculaires, dans les lombalgies réfractaires, par une résection large et à éliminer l’instabilité segmentaire par «posterior lumbar interbody fusion » associant des plaques latérales et des cages inter-somatiques en carbone porteuses de greffons autologues.
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Arthrodèse.
Il s’agit de la fusion de pièces vertébrales entre elles Postérieure ou postéro-latérale avec avivement de l’arc postérieur et des transverses et apport de greffons cortico-spongieux autologues, elle est la plus utilisée. Inter-somatique postérieure en cas de nécessité de geste intra-canalaire, par interposition osseuse entre deux corps vertébraux. . Somatique antérieure par voie abdominale, de rare indication L’instabilité est la conséquence de lésion des moyens de contention constitués par le disque, la capsule et des ligaments qui conduisent à une décoaptation des pièces vertébrales les unes par rapport aux autres ; Le diagnostic est aidé par la discographie si elle révèle la douleur typique à l’injection, l’arthrographie articulaire postérieure, la discographie étagée à la recherche du 1er disque sain ou l’IRM. |
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Excision discale, cervicale, antéro-latérale. Le contenu pré-vertébral du cou est très mobile.
Les axes viscéral et vasculaire sont refoulés afin d’ouvrir le passage vers le relief du bord antérieur du disque perçu entre les deux dépressions correspondant à la concavité des corps vertébraux adjacents ;
De la substance discale est enlevée à la pince pour décomprimer le disque.
La vertébroplastie Cette technique consiste à introduire un ciment à l’intérieur d’une vertèbre partiellement détruite.
Les principales indications en sont
Les hémangiomes vertébraux à l’origine de douleurs très précises dues à des micro-tassements ou à l’extension de l’hémangiome vers les racines nerveuses Ils étaient jadis traités par embolisation.
Le kyste anévrismal,
Les métastases.
Thérapeutique chirurgicale du Canal Lombaire Etroit (C.L.E.)
Les résultats à long terme de la thérapeutique chirurgicale du canal lombaire étroit sont considérés comme étant bons dans 50 % des cas.80
Arthroplastie vertébrale lombaire. Tout comme l’arthrodèse, permet d’obtenir 80 % de bons résultats.
Microchirurgie . Le groupe I traité microchirurgicalement Obtient à un an,
· 48 % de bons résultats sur la radiculalgie
· 57 % sur la lombalgie
Le groupe II traité par discectomie complète avec laminectomie
Obtient à un an :
· 19 % de bons résultats sur la radiculalgie
· et 34 % sur la lombalgie
Disque intervertébral artificiel. Il existe un seul implant combinant deux plaques métalliques enserrant un noyau ovoïde de polyéthylène et un modèle constitué de polymères entouré de titane, est à l’étude.
NADAR L’implant améliore les résultats des arthrodèses vertébrales par un système hydraulique composé de modules avec circuit hydraulique et noyau viscoélastique.
L’énergie est puisée dans les mouvements propres du corps qui agissent sur la capsule viscoélastique grâce à un détecteur de pression.
Les applications sont la scoliose du jeune et les discopathies. ,les métastases osseuses, l’ostéoporose.
Implant en fibre de carbone En provoquant une fusion vertébrale, les traitements chirurgicaux sont efficaces mais nécessitent l’apport d’un greffon osseux.
L’utilisation d’implant en fibre de carbone facilite la fusion tout en préservant un espace intervertébral normal.
C’est une technique lourde non dénuée de risque.
Embolisation. Elle n’est possible que sur les sites qui n’affectent pas la vascularisation de la moelle.
L’injection intra-lésionnelle
Le Méthyl-Méthacrylate, sorte de ciment à solidification rapide, stabilise sans le résorber l’hémangiome.
L’éthanol absolu réalisé sous anesthésie locale, sous contrôle scanner, permet de résorber l’hémangiome.
Lombalgie sans sciatique. Sur 100 lombalgies dont la clinique faisait suspecter une lésion discale justifiant une sacco-radiculographie au Méthodal préopératoire, ont été observées 32 images pathologiques de hernies discales, 16 ont été opérées avec confirmation dans 15 cas
Le résultat a été satisfaisant dans 25 % des cas.
La chirurgie de la lombalgie pure a été un échec dans 75 % des cas.82
P.T.H. 3 % se compliquent d’ossifications périprothétiques cliniquement gênantes.83
Arthrose fémoro-tibiale interne. Après méniscectomie interne, 80 % des patients en sont atteints 30 ans plus tard.84
Indications chirurgicales · Syndrome de la queue de cheval
· Sciatique paralysante
· Sciatique hyperalgique
· Sciatique par épidurite.
Xénopi Le LIEN regroupe les personnes, victimes d’infections nosocomiales parmi les 800 000 annuelles.
Infections De 6 à 30 % des nouveau-nés hospitalisés contractent des infections Les prématurés représentent 75,6 % de cette population et on recense 40 % de staphylocoques méthicilline résistants.
Les patients dépendants présentent dans 12 % des cas des infections nosocomiales.
Infections nosocomiales. En 1978, sur 1000 autopsies, 7 % sont dues à des infections nosocomiales.
En France, 80 % des hôpitaux ont un taux d’IN de 6 à 7 %.
10 000 Décès par an dont
11% dans les services de maladies infectieuses,
13 % en gériatrie,
11 % en rééducation
5 % en rhumatologie
Failed Back Syndrom .
Il s’observerait dans 15 à 30 % des suites du opérés du dos.
L’apparition précoce d’une douleur lombaire très intense avec contracture rachidienne élévation thermique et irradiation sciatique bilatérale doit faire évoquer le diagnostic de spondylodiscite et faire entreprendre un traitement antibiotique adapté aux germes au besoin isolé par ponction radioguidée du foyer infectieux .
Le diagnostic en est très difficile .
La récidive des hernies discales s’observe dans 5 % des cas.
En réanimation,
15 % des sujets hospitalisés présentent une pneumopathie d’origine nosocomiale.
Avec un taux de mortalité de 50 %.87
6,28 % des journées d’hospitalisation en 1992 étaient liés à un accident iatrogénique.
Iatrogénicité
8437 morts en 1998.
Reprise chirurgicale Après récidive de sciatiques par HD, la ré-intervention chirurgicale obtient 76 % de bons résultats.
79 % des patients sont déjà opérés une fois, 21, deux fois ;
« Après un résultat immédiat favorable, une récidive demeure possible, au même étage, sur un étage adjacent, et ce d’autant plus que le rachis conservera les contraintes qui ont préludé au premier épisode de hernie. »
Hernie discale et chirurgie Elle est la conséquence de contraintes obliques exercées sur un disque durant des années, obligeant celui ci, à faire issue en arrière et sur le côté.
L’extraction de cette hernie qui coince une racine, si l’on s’en contente, ne corrige pas le déséquilibre tonique postural et se répercute sur les articulaires postérieures des étages adjacents compliquant les suites opératoires.
Poudrage.
Depuis MYERS en 1960, les risques d’adhérences postopératoires liés au poudrage des gants sont connus.
En 1991, une étude dans un service de chirurgie digestive de La Pitié montre que sur 400 malades opérés, 100 sont réopérés pour cette raison.93
Sur 400 malades opérés, 100 sont réopérés pour adhérences postopératoires liées au poudrage des gants.
Choc au caoutchouc CHIR Deux chocs anaphylactiques en cas d’intervention chirurgicale sont rapportés.
Anesthésie locale. Le traumatisme du au scalpel sensibilise les cellules nerveuses longtemps après la cicatrisation provoquant une sensation douloureuse à la moindre sollicitation.
L’anesthésie locale avant le geste opératoire permet de l’éviter, d’après WOOLF C.
Ténolyse Toutes les interventions sur les syndromes canalaires comptent un temps de ténolyse et c’est en fait, cette opération dans les épicondylites, les cures radicales de hernie discale, les canaux carpiens, qui amène la sédation douloureuse par l’allongement du muscle qu’elle occasionne.
Ce résultat lui-même est relatif car dès la cicatrisation, il existe une rétraction constituant l’explication de la récidive phénoménologique par cette fibrose cicatricielle susceptible de se compliquer par un processus de type chéloïdien, de phénomènes congestifs et inflammatoires, la fibrosite.
C’est ce qu’avait déjà démontré les thoracotomies «blanches » des années 1970, qui, par rapport à l’intervention réputée étiologique du pontage coronarien authentique, a portée exactement autant de soulagement des douleurs angineuses dans l’infarctus du myocarde et les coronarites obstructives.
Staphylocoque. 90 % des formes hospitalières résistent à la Pénicilline et il représente 19 % des infections post-chirurgicales.
Techniques chirurgicales fermees Parallèlement, à l’essor des techniques chirurgicales à ciel ouvert, de multiples techniques dites fermées dont l’objectif était de limiter le caractère invasif des interventions et leur iatrogénicité.
La neurotomie percutanée par radiofréquence. Elle consiste à détruire deux ou trois rameaux nerveux à l’aide d’une électrode à 80° , afin de réduire les douleurs cervicales induites par traumatisme crânio-cervical et liées à une irritation nerveuse au voisinage des apophyses articulaires.
Laser au CO2 Le laser au CO2 permet d’obtenir une décompression discale avec scanner pré et postopératoire sous anesthésie locale et permet d’obtenir 60 % de bons résultats réalisant une nucléotomie percutanée
.
Thermo-coagulation du nerf trijumeau. La récidive à 2 ans est de 42 % et les effets secondaires dysesthésiques permanents atteignent 26 %.
La destruction du nidus d’un ostéome ostéoïde peut être aussi être réalisée par voie percutanée sous contrôle scanner par chauffage avec une électrode.
Nucléolyse. La nucléotomie au laser YAG est moins coûteuse, moins douloureuse, au moins aussi performante que la technique de nucléolyse utilisant la papaïne, extrêmement allergisante au point de nécessiter une sélection sévère des patients du fait du risque de choc anaphylactique.
La nucléolyse induit de 30 % à 40 % de lumbalgies postopératoires. La nucléotomie percutanée a été mise au point par G. ONIK.
Chimio-nucléolyse.
Elle laisse 80 % de lumbalgies résiduelles, 14 % d’échecs.
Sur les 13 % de complications, il existe 0,16 % de décès immédiat.
Sur les 14 % d’échecs, on retrouve deux fois, une modification morphologique c’est à dire, une diminution et une disparition de l’image de HD
L’évolution morphologique n’est pas différente chez les patients guéris ou non, la réduction de taille de la HD que l’on observe que chez 12 % des patients guéris ou non, n’est pas en cause.
Elle a été proposée pour la 1ère fois en 1952, par DE SEZE, et LEVERNIEUX, avec injection enzymatique intra-discale.
En 1956, FEFFER utilise les enzymes chondrolytiques.
En 1964, LYMAN et SMITH , puis en 1967, BROWN utilisent la technique.
En accord avec le laboratoire fabriquant l’enzyme, la FDA retira le produit du marché et fit réaliser une étude en double aveugle qui ne montra pas de différence entre l’utilisation de l’enzyme ou celle d’un placebo.
· Depuis le produit est interdit aux Etats Unis et
· C’est en Europe, depuis 1971, que cette technique est utilisée
Après BOUILLET en Belgique Puis, TROISIER en France à partir de 1976.
Les résultats sont bons 60 % sur la lumbalgie, 68 % sur la douleur référée.
La lombalgie résiduelle après cure chirurgicale est d’incidence variant de 20 à 80 % des cas.
Après nucléolyse, elles affectent 60 à 80 % des cas
avec 30 % de gêne minime
et 30 % de gêne très importante.
Nucléorthèse par injection d’Hexacetonide de Triamcinolone Il n’y a pas lieu, du fait du danger potentiel de proposer une nucléorthèse à l’Hexacétonide de Triamcinolone.95
Elle s’adresse aux sciatiques par conflit disco-radiculaire avec hernie discale objectivée au TDM sans sténose sagittale ou latérale.
Elle permet d’obtenir 52,5 % de bons résultats et 22,5 % de moyens résultats.
Rhizolyse. La thermocoagulation des branches postérieures a été décrite depuis 1974 par LAZORTHES Y. & VERDIER J.C., sous le nom de neurolyse percutanée par RF coagulation des branches postérieures rachidiennes permettant des lésions quantifiées précises.
L’électrode est mise au contact de la face latérale de l’apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sous jacente permettant des thermo-lésions à deux ou niveaux articulaires unis ou bilatéraux pour tenir compte des anastomoses multiples, à 80 ° durant 60 s, sous amplificateur de brillance.
· De très bons résultats sont obtenus dans 40 % des cas.
· De bons résultats sont obtenus dans 40 % suivant l’appréciation globale du malade.
· Dans 38,4 % c’est un succès, dans 21 % des cas, un résultat excellent
· Dans 61,6 %, c’est un échec,
· L’efficacité globale à 4 ans, est de 44 %
Aucune série rhizolyse contre placebo n’a été jusqu ‘à présent rapportée.
Blocs à la Guanethidine. Ils donnent 50 à 66 % d’amélioration avec des effets secondaires importants et des contre-indications chez les patients présentant des antécédents de troubles cardio-vasculaires.
Discectomie La voie d’abord postérieur désintègre les masses musculaires lombaires postérieures des épineuses et des lames, résèque le ligament jaune et permet l’ablation de la hernie compressive avec tout le disque possible, en écartant la racine , sous microscope.
Discectomie percutanée cervicale. L’indication en est la hernie molle avec protrusion discale sans rupture du ligament vertébral postérieur pour éviter toute expulsion intra-canalaire lors de la pénétration du disque, elle obtient 80 % de bons résultats avec 9 mois de recul.
Discectomie percutanée automatisée. C’est l’extraction mécanique par succion et fragmentation d’une partie du nucleus pulposus décomprimant le disque et la hernie sans exérèse de la saillie discale.
Discectomie percutanée au trocart. C’est un substitut à la chémo-nucléolyse donnant d’après KAMBIN et SAMPSON , 88 % de résultat favorable à 27 mois.
Automatisée
Sous le contrôle d’un amplificateur de brillance, une canule de 3,8 mm de diamètre, est mise en place dans le disque hernié, reliée à une console d’air comprimé, elle est dotée à son extrémité d’une guillotine rotative qui découpe le nucleus en multiples petits morceaux qui sont aspirés.
Bloc test Ont été comparés les effets du bloc test contre le placebo,
3/30 ont été soulagés par le placebo
25 répondent à l’injection de Xylocaïne sur 27.
Hernie discale après traitement Après 10 ans, quelle que soit la technique employée pour traiter une lombo-sciatique par hernie discale, injection de sérum physiologique intra-discale, considérée comme placebo, chimio-nucléolyse à la papaïne, cure chirurgicale, l’IRM montre dans 37 % des cas, la persistance d’une hernie discale.
Aucun fragment exclu n’est mis en évidence suggérant qu’il existe une résorption spontanée de ces fragments.
L’évolution clinique n’est pas corrélée à la présence ou à l’absence de récidive herniaire, ce qui est logique puisqu’il est admis que 35 % de la population a des hernies discales asymptomatiques d’après
BOUCHAUD. A et-CHABOT.
Les axes viscéral et vasculaire sont refoulés afin d’ouvrir le passage vers le relief du bord antérieur du disque perçu entre les deux dépressions correspondant à la concavité des corps vertébraux adjacents ;
De la substance discale est enlevée à la pince pour décomprimer le disque.
La vertébroplastie Cette technique consiste à introduire un ciment à l’intérieur d’une vertèbre partiellement détruite.
Les principales indications en sont
Les hémangiomes vertébraux à l’origine de douleurs très précises dues à des micro-tassements ou à l’extension de l’hémangiome vers les racines nerveuses Ils étaient jadis traités par embolisation.
Le kyste anévrismal,
Les métastases.
Thérapeutique chirurgicale du Canal Lombaire Etroit (C.L.E.)
Les résultats à long terme de la thérapeutique chirurgicale du canal lombaire étroit sont considérés comme étant bons dans 50 % des cas.80
Arthroplastie vertébrale lombaire. Tout comme l’arthrodèse, permet d’obtenir 80 % de bons résultats.
Microchirurgie . Le groupe I traité microchirurgicalement Obtient à un an,
· 48 % de bons résultats sur la radiculalgie
· 57 % sur la lombalgie
Le groupe II traité par discectomie complète avec laminectomie
Obtient à un an :
· 19 % de bons résultats sur la radiculalgie
· et 34 % sur la lombalgie
Disque intervertébral artificiel. Il existe un seul implant combinant deux plaques métalliques enserrant un noyau ovoïde de polyéthylène et un modèle constitué de polymères entouré de titane, est à l’étude.
NADAR L’implant améliore les résultats des arthrodèses vertébrales par un système hydraulique composé de modules avec circuit hydraulique et noyau viscoélastique.
L’énergie est puisée dans les mouvements propres du corps qui agissent sur la capsule viscoélastique grâce à un détecteur de pression.
Les applications sont la scoliose du jeune et les discopathies. ,les métastases osseuses, l’ostéoporose.
Implant en fibre de carbone En provoquant une fusion vertébrale, les traitements chirurgicaux sont efficaces mais nécessitent l’apport d’un greffon osseux.
L’utilisation d’implant en fibre de carbone facilite la fusion tout en préservant un espace intervertébral normal.
C’est une technique lourde non dénuée de risque.
Embolisation. Elle n’est possible que sur les sites qui n’affectent pas la vascularisation de la moelle.
L’injection intra-lésionnelle
Le Méthyl-Méthacrylate, sorte de ciment à solidification rapide, stabilise sans le résorber l’hémangiome.
L’éthanol absolu réalisé sous anesthésie locale, sous contrôle scanner, permet de résorber l’hémangiome.
Lombalgie sans sciatique. Sur 100 lombalgies dont la clinique faisait suspecter une lésion discale justifiant une sacco-radiculographie au Méthodal préopératoire, ont été observées 32 images pathologiques de hernies discales, 16 ont été opérées avec confirmation dans 15 cas
Le résultat a été satisfaisant dans 25 % des cas.
La chirurgie de la lombalgie pure a été un échec dans 75 % des cas.82
P.T.H. 3 % se compliquent d’ossifications périprothétiques cliniquement gênantes.83
Arthrose fémoro-tibiale interne. Après méniscectomie interne, 80 % des patients en sont atteints 30 ans plus tard.84
Indications chirurgicales · Syndrome de la queue de cheval
· Sciatique paralysante
· Sciatique hyperalgique
· Sciatique par épidurite.
Xénopi Le LIEN regroupe les personnes, victimes d’infections nosocomiales parmi les 800 000 annuelles.
Infections De 6 à 30 % des nouveau-nés hospitalisés contractent des infections Les prématurés représentent 75,6 % de cette population et on recense 40 % de staphylocoques méthicilline résistants.
Les patients dépendants présentent dans 12 % des cas des infections nosocomiales.
Infections nosocomiales. En 1978, sur 1000 autopsies, 7 % sont dues à des infections nosocomiales.
En France, 80 % des hôpitaux ont un taux d’IN de 6 à 7 %.
10 000 Décès par an dont
11% dans les services de maladies infectieuses,
13 % en gériatrie,
11 % en rééducation
5 % en rhumatologie
Failed Back Syndrom .
Il s’observerait dans 15 à 30 % des suites du opérés du dos.
L’apparition précoce d’une douleur lombaire très intense avec contracture rachidienne élévation thermique et irradiation sciatique bilatérale doit faire évoquer le diagnostic de spondylodiscite et faire entreprendre un traitement antibiotique adapté aux germes au besoin isolé par ponction radioguidée du foyer infectieux .
Le diagnostic en est très difficile .
La récidive des hernies discales s’observe dans 5 % des cas.
En réanimation,
15 % des sujets hospitalisés présentent une pneumopathie d’origine nosocomiale.
Avec un taux de mortalité de 50 %.87
6,28 % des journées d’hospitalisation en 1992 étaient liés à un accident iatrogénique.
Iatrogénicité
8437 morts en 1998.
Reprise chirurgicale Après récidive de sciatiques par HD, la ré-intervention chirurgicale obtient 76 % de bons résultats.
79 % des patients sont déjà opérés une fois, 21, deux fois ;
« Après un résultat immédiat favorable, une récidive demeure possible, au même étage, sur un étage adjacent, et ce d’autant plus que le rachis conservera les contraintes qui ont préludé au premier épisode de hernie. »
Hernie discale et chirurgie Elle est la conséquence de contraintes obliques exercées sur un disque durant des années, obligeant celui ci, à faire issue en arrière et sur le côté.
L’extraction de cette hernie qui coince une racine, si l’on s’en contente, ne corrige pas le déséquilibre tonique postural et se répercute sur les articulaires postérieures des étages adjacents compliquant les suites opératoires.
Poudrage.
Depuis MYERS en 1960, les risques d’adhérences postopératoires liés au poudrage des gants sont connus.
En 1991, une étude dans un service de chirurgie digestive de La Pitié montre que sur 400 malades opérés, 100 sont réopérés pour cette raison.93
Sur 400 malades opérés, 100 sont réopérés pour adhérences postopératoires liées au poudrage des gants.
Choc au caoutchouc CHIR Deux chocs anaphylactiques en cas d’intervention chirurgicale sont rapportés.
Anesthésie locale. Le traumatisme du au scalpel sensibilise les cellules nerveuses longtemps après la cicatrisation provoquant une sensation douloureuse à la moindre sollicitation.
L’anesthésie locale avant le geste opératoire permet de l’éviter, d’après WOOLF C.
Ténolyse Toutes les interventions sur les syndromes canalaires comptent un temps de ténolyse et c’est en fait, cette opération dans les épicondylites, les cures radicales de hernie discale, les canaux carpiens, qui amène la sédation douloureuse par l’allongement du muscle qu’elle occasionne.
Ce résultat lui-même est relatif car dès la cicatrisation, il existe une rétraction constituant l’explication de la récidive phénoménologique par cette fibrose cicatricielle susceptible de se compliquer par un processus de type chéloïdien, de phénomènes congestifs et inflammatoires, la fibrosite.
C’est ce qu’avait déjà démontré les thoracotomies «blanches » des années 1970, qui, par rapport à l’intervention réputée étiologique du pontage coronarien authentique, a portée exactement autant de soulagement des douleurs angineuses dans l’infarctus du myocarde et les coronarites obstructives.
Staphylocoque. 90 % des formes hospitalières résistent à la Pénicilline et il représente 19 % des infections post-chirurgicales.
Techniques chirurgicales fermees Parallèlement, à l’essor des techniques chirurgicales à ciel ouvert, de multiples techniques dites fermées dont l’objectif était de limiter le caractère invasif des interventions et leur iatrogénicité.
La neurotomie percutanée par radiofréquence. Elle consiste à détruire deux ou trois rameaux nerveux à l’aide d’une électrode à 80° , afin de réduire les douleurs cervicales induites par traumatisme crânio-cervical et liées à une irritation nerveuse au voisinage des apophyses articulaires.
Laser au CO2 Le laser au CO2 permet d’obtenir une décompression discale avec scanner pré et postopératoire sous anesthésie locale et permet d’obtenir 60 % de bons résultats réalisant une nucléotomie percutanée
.
Thermo-coagulation du nerf trijumeau. La récidive à 2 ans est de 42 % et les effets secondaires dysesthésiques permanents atteignent 26 %.
La destruction du nidus d’un ostéome ostéoïde peut être aussi être réalisée par voie percutanée sous contrôle scanner par chauffage avec une électrode.
Nucléolyse. La nucléotomie au laser YAG est moins coûteuse, moins douloureuse, au moins aussi performante que la technique de nucléolyse utilisant la papaïne, extrêmement allergisante au point de nécessiter une sélection sévère des patients du fait du risque de choc anaphylactique.
La nucléolyse induit de 30 % à 40 % de lumbalgies postopératoires. La nucléotomie percutanée a été mise au point par G. ONIK.
Chimio-nucléolyse.
Elle laisse 80 % de lumbalgies résiduelles, 14 % d’échecs.
Sur les 13 % de complications, il existe 0,16 % de décès immédiat.
Sur les 14 % d’échecs, on retrouve deux fois, une modification morphologique c’est à dire, une diminution et une disparition de l’image de HD
L’évolution morphologique n’est pas différente chez les patients guéris ou non, la réduction de taille de la HD que l’on observe que chez 12 % des patients guéris ou non, n’est pas en cause.
Elle a été proposée pour la 1ère fois en 1952, par DE SEZE, et LEVERNIEUX, avec injection enzymatique intra-discale.
En 1956, FEFFER utilise les enzymes chondrolytiques.
En 1964, LYMAN et SMITH , puis en 1967, BROWN utilisent la technique.
En accord avec le laboratoire fabriquant l’enzyme, la FDA retira le produit du marché et fit réaliser une étude en double aveugle qui ne montra pas de différence entre l’utilisation de l’enzyme ou celle d’un placebo.
· Depuis le produit est interdit aux Etats Unis et
· C’est en Europe, depuis 1971, que cette technique est utilisée
Après BOUILLET en Belgique Puis, TROISIER en France à partir de 1976.
Les résultats sont bons 60 % sur la lumbalgie, 68 % sur la douleur référée.
La lombalgie résiduelle après cure chirurgicale est d’incidence variant de 20 à 80 % des cas.
Après nucléolyse, elles affectent 60 à 80 % des cas
avec 30 % de gêne minime
et 30 % de gêne très importante.
Nucléorthèse par injection d’Hexacetonide de Triamcinolone Il n’y a pas lieu, du fait du danger potentiel de proposer une nucléorthèse à l’Hexacétonide de Triamcinolone.95
Elle s’adresse aux sciatiques par conflit disco-radiculaire avec hernie discale objectivée au TDM sans sténose sagittale ou latérale.
Elle permet d’obtenir 52,5 % de bons résultats et 22,5 % de moyens résultats.
Rhizolyse. La thermocoagulation des branches postérieures a été décrite depuis 1974 par LAZORTHES Y. & VERDIER J.C., sous le nom de neurolyse percutanée par RF coagulation des branches postérieures rachidiennes permettant des lésions quantifiées précises.
L’électrode est mise au contact de la face latérale de l’apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sous jacente permettant des thermo-lésions à deux ou niveaux articulaires unis ou bilatéraux pour tenir compte des anastomoses multiples, à 80 ° durant 60 s, sous amplificateur de brillance.
· De très bons résultats sont obtenus dans 40 % des cas.
· De bons résultats sont obtenus dans 40 % suivant l’appréciation globale du malade.
· Dans 38,4 % c’est un succès, dans 21 % des cas, un résultat excellent
· Dans 61,6 %, c’est un échec,
· L’efficacité globale à 4 ans, est de 44 %
Aucune série rhizolyse contre placebo n’a été jusqu ‘à présent rapportée.
Blocs à la Guanethidine. Ils donnent 50 à 66 % d’amélioration avec des effets secondaires importants et des contre-indications chez les patients présentant des antécédents de troubles cardio-vasculaires.
Discectomie La voie d’abord postérieur désintègre les masses musculaires lombaires postérieures des épineuses et des lames, résèque le ligament jaune et permet l’ablation de la hernie compressive avec tout le disque possible, en écartant la racine , sous microscope.
Discectomie percutanée cervicale. L’indication en est la hernie molle avec protrusion discale sans rupture du ligament vertébral postérieur pour éviter toute expulsion intra-canalaire lors de la pénétration du disque, elle obtient 80 % de bons résultats avec 9 mois de recul.
Discectomie percutanée automatisée. C’est l’extraction mécanique par succion et fragmentation d’une partie du nucleus pulposus décomprimant le disque et la hernie sans exérèse de la saillie discale.
Discectomie percutanée au trocart. C’est un substitut à la chémo-nucléolyse donnant d’après KAMBIN et SAMPSON , 88 % de résultat favorable à 27 mois.
Automatisée
Sous le contrôle d’un amplificateur de brillance, une canule de 3,8 mm de diamètre, est mise en place dans le disque hernié, reliée à une console d’air comprimé, elle est dotée à son extrémité d’une guillotine rotative qui découpe le nucleus en multiples petits morceaux qui sont aspirés.
Bloc test Ont été comparés les effets du bloc test contre le placebo,
3/30 ont été soulagés par le placebo
25 répondent à l’injection de Xylocaïne sur 27.
Hernie discale après traitement Après 10 ans, quelle que soit la technique employée pour traiter une lombo-sciatique par hernie discale, injection de sérum physiologique intra-discale, considérée comme placebo, chimio-nucléolyse à la papaïne, cure chirurgicale, l’IRM montre dans 37 % des cas, la persistance d’une hernie discale.
Aucun fragment exclu n’est mis en évidence suggérant qu’il existe une résorption spontanée de ces fragments.
L’évolution clinique n’est pas corrélée à la présence ou à l’absence de récidive herniaire, ce qui est logique puisqu’il est admis que 35 % de la population a des hernies discales asymptomatiques d’après
BOUCHAUD. A et-CHABOT.
Evolution des hernies discales avec et sans traitement
Techniques medicales Injections locales. · Paravertébrale basse
A l’émergence de la racine, elle a une action sur la contracture, peu sur la douleur.
· Péridurale
Par la voie d’abord de la ponction lombaire (PL), l’aiguille s’arrêtant sur la résistance du ligament jaune sansliquide céphalo-rachidien(LCR) à l’aspiration. ( aiguille de TUOHY)
· Inter-durale de LUCCHERINI
Par la voie de la péridurale après soustraction de la même quantité de LCR
· Des articulaires postérieures,
Au point de rencontre d’une verticale passant à 1 cm des épineuses et d’une horizontale au bord inférieur de l’épineuse.
· Des ligaments inter-épineux dans le syndrome de BAASTRUP
· Des ligaments ilio-lombaires.
Les infiltrations de corticoïdes
Peuvent être considérées comme le traitement de base de la hernie discale avant TDM ou radiculographie et donnent selon l’ancienneté et la sévérité de la sciatique 40 à 80 % de succès.
Statistiquement, grâce au test de WILCOXON, il apparaît peu de différence d’efficacité entre des infiltrations effectuées avec 20 mg d’aspirine, 50 mg d’acétate d’hydrocortisone ou 10 ml de sérum physiologique.98
Stimulation médullaire cordonale postérieure.
Elle a été introduite par la pratique chirurgicale par SHEALY en 1967.
Piézo-électricité
Dans les douleurs musculaires, l’électrothérapie avec notamment l’utilisation de la piézo-électricité permet par mise en jeu de la boucle gamma d’obtenir à basses fréquences avec une énergie faible mais avec un fort voltage de perturber la transmission du message douloureux à partir de la peau en regard des zones douloureuses.
Moyenne pondérée
L’étude du Coronary drug project a permis à RAVNSKOV de déterminer que la moyenne pondérée par le nombre des sujets du risque relatif est de 1,2.
Ce qui signifie qu’en moyenne, le traitement hypocholestérolémiant étudié dans 26 études différentes pour son effet sur la fréquence des événements coronarien et la mortalité totale a tendance à tuer, un peu, d’une façon non significative.
Il en découle que les auteurs «s’ils mentent par omission, c’est qu’ils sont engagés dans une guerre de religion seule circonstance où le mensonge est un devoir moral ; et il est moral de sauver le peuple du cholestérol même malgré lui, et même malgré les faits.
Et il est moral que le peuple soit laissé dans l’ignorance, car s’il savait la vérité, il perdrait la foi » .
Paracétamol.
L’urine qu’elle soit celle de bien portant ou de malade, contient, surtout chez l’enfant, des substances phénoliques, dont la substance N° 25 qui a été identifiée comme étant du Para-acétyl-amino-phénol.
La présence de Paracétamol a été observée chez
50 % des enfants,
26 % des femmes,
25 % des hommes.
Sa présence est corrélée aux facteurs environnementaux
Si les auteurs mentent par omission, c’est qu’ils sont engagés dans une guerre de religion
Le P magique
Qui dit comparaison dit analyse statistique et il n’y a pas d’essai thérapeutique randomisé sans calcul statistique, afin de savoir si la différence mise en évidence entre un traitement et un autre est statistiquement significative ou liée au hasard.
Quand p <0,05, la différence est statistiquement significative.
· La valeur de p correspond à la probabilité que la différence observée soit liée au hasard.
· Si p = 0,05, cela signifie qu’il y a 5 chances sur 100 pour que la différence observée entre A et B soit liée au hasard et donc, qu’il y a 95 chances sur 100 pour que A soit effectivement et réellement un meilleur médicament que B.
· Plus la valeur de p est petite, plus la différence observée a des chances d’être liée à l’efficacité du traitement A mais cela ne signifie pas que la différence entre A et B est plus importante que si p = 0,05
Avec de gros effectifs, on peut toujours observer une différence statistiquement significative sans que cette différence ait un sens pour le malade puisqu’il peut s’agir de gagner un infime pourcentage d’amélioration.
Infiltrations
Pour des patients présentant des douleurs lombaires durant plus de 6 mois, ayant subi des infiltrations de LIDOCAINE dans les deux dernières facettes articulaires, il existe 58 % de réduction de la douleur.
Pour la Prednisolone, 12 % des patients présentent une amélioration par rapport à ceux ayant reçu un placebo qui sont améliorés dans 33 % des cas.
Par le 1er trou sacré,
Il est situé sur une ligne horizontale joignant le 1er tubercule sacré à la partie basse de l’épine iliaque postéro-supérieure
Le liquide injecté décolle l’espace épidural et remonte jusqu’en L3 environ permettant de traiter les sciatiques L4 et S1.
Injections péridurales
Les injections péridurales de corticostéroïdes améliorent à court terme la douleur et les troubles sensitifs des sciatalgies par hernie discale mais ne procurent d’avantages fonctionnels à long terme et ne réduisent pas le besoin de traitement chirurgical.
L’étude a été randomisée en double aveugle contre placebo et a porté sur 158 patients à l’Université de Laval au Québec
Infiltrations épidurales
Une étude randomisée en double aveugle compare, dans la sciatique par hernie discale, une série de 1 à 3 infiltrations épidurales de corticostéroïdes, le DEPOMEDROL, versus placebo, avec du sérum physiologique.
Sont étudiés le score d’invalidité d’OSWESTRY, l’évaluation de la douleur par échelle analogique au questionnaire de MAC GILL, et donne en conclusion, que les infiltrations n’apportent pas de bénéfice fonctionnel significatif mais permettent une amélioration des douleurs de la jambe et du déficit sensitif, à court terme, puisque à long terme le recours à la chirurgie est de 25 % des cas à 1 an
Péridurale haute de JURMAND
Intradurale de LUCCHERINI
Epidurale par le 1er trou sacré postérieur de LIEVRE.
Radio-neurotomie antalgique.
Une étude randomisée en double aveugle chez les cervicalgiques chroniques après coup du lapin par accident de voiture étudie la neurotomie par radiofréquence consistant à détruire 2 ou 3 rameaux nerveux à l’aide d’une électrode portée à 80° et s’avère soulagée la douleur pendant 263 jours contre 8 en moyenne dans le groupe placebo.
Après 6 mois, 7 patients sur 12 restent soulagés contre 1 sur 12 dans le groupe placebo.
Médicaments.
La composition d’un médicament comprend :
· Le principe actif, il est rarement parfaitement pur
· L’adjuvant éventuel qui est une substance dénuée d’activité intrinsèque mais qui peut renforcer l’action du principe actif souvent en augmentant son absorption.
· L’excipient théorique inerte dans lequel est dissous le principe actif pour obtenir un volume suffisant
· Les agents de texture conservateurs et colorants
A.I.N.S.
Ils représentent :
5 % des prescriptions médicamenteuses
25 % des effets secondaires rapportés aux centres de pharmacovigilance
35 % des hospitalisations pour hémorragie digestive avant 60 ans,
70 % des hospitalisations pour hémorragie digestive après 70 ans.
60 à 75 % des complications ulcéreuses mortelles dont 95 % après 65 ans.
4 000 Décès par an en Grande Bretagne
10 000 Décès par an aux Etats Unis.
On estime que moins de 25 % des effets secondaires observés sont enregistrés.
Année
du retrait
Dénomination commune
Spécialités
Classe Pharmacologique
Motif principal du retrait
1984
Antrafénine
Stakane
Antalgique non opioïde
Toxicité expérimentale
lsaxonine
Nerfactor
Neurotrope
Toxicité hépatique
1985
Clioquinol
Entéro-vioforme
Antiseptique intestinal
Toxicité neurologique
Indalpine
Upstene
Antidépresseur
Toxicité hématologique
Isoxicam
Vectren
AINS
Toxicité cutanéo-muqueuse
Oxyphenbutazone
Tanderil
AINS
Toxicité hématologique
SuIodictiI
Fluvisco
Vasodilatateur
Toxicité hépatique
1986
Dompéridone injectable
Motilium injectable
Antiémétique
Risque cardiaque
Nomifensine
AIivaI
Antidépresseur
Toxicité hématologique
1987
Clométacine
Dupéran LD
Antalgique non opioïde
Toxicité hépatique
Muzolimine
Edrul
Diurétique
Toxicité neurologique
Cianidamol
Catergene
Protecteur hépatique
Toxicité hématologique
Tinatricol
Pléthoryl
Normolipémiant
Toxicité hépatique
1988
+ Cyclovane
+ Retinol
KCl à délitement intestinal
Kaliénor
Potassium
Complications digestives
1989
Exifone
Adlone
Psychostimulant
Toxicité hépatique
1991
Acide tiénilique
Diflurex
Diurétique uricosurique
Hépatotoxicité
1992
Extraits cartilage et moelle osseuse
Rumalon
Chondroprotecteur
Réactions allergiques
Extraits placentaires
Placentafil
Divers
Mesure prophylactique
Germandrée petit- chêne
Arkogélules de germandrée
Phytothérapie
Toxicité hépatique
Glafénine
Glifanan
Antalgique non opioïde
Réactions anaphylactique
Extraits de tissus bovins
Hépatrol
Divers
Mesure prophylactique
1993
Alpidem
Ananxyl
Anxiolytique
Toxicité hépatique
Moxisylyte 120 mg
Uroalpha
Alphabloquant
Toxicité hépatique
Exemples de médicaments retirés récemment de la vente
Prévention.
Une enquête comprenant 1222 sujets s’étend de 1974 à 1989 pour suivre la mortalité dans un protocole de prévention associant diététique, traitement hypolipémiant et anti-hypertenseur chez les sujets présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires, une moitié étant soumise à ce protocole, l’autre moitié servant de témoin ;
Après 15 ans, la mortalité totale et la mortalité d’origine cardiaque sont supérieures dans le groupe traité par rapport au groupe témoin (67 contre 46).106
Les sulfites
Dans 200 spécialités de la pharmacopée, notamment les AINS, et les anesthésiques locaux.
Myolastan RETIRÉ DEPUIS
CA : 363 millions de Francs en 97.
En monothérapie dans le traitement de Ière intention des lombalgies aiguës récentes, il donne 55,7 % de guérison contre 27,9 % d’inefficacité.
Anti H2
Les 2/3 des thérapeutiques anti H2 sont prescrites en rhumatologie.
100 000 patients meurent chaque année aux Etats Unis d’effets secondaires de médicaments.109
Misoprostol
Après 12 semaines de prescription d’un AINS pour arthrose, le Misoprostol permet le développement de seulement 1,4 % d’ulcères gastriques, contre 21,7 % des sujets sous placebo.
Iatrogénèse médicamenteuse.
10,3 % des malades hospitalisés en 1997, soit 1,3 Million présentaient au moins un effet indésirable du à un médicament.
Il est qualifié de grave dans 33 % des cas, il est mortel dans 1,4 %.
10,3 % des malades hospitalisés en 1997, soit 1 ,3 Million présentaient au moins un effet indésirable dû à un médicament.
Il est qualifié de grave dans 33 % des cas, il est mortel dans 1,4 %.représentant donc 18 200 décès
HUTTON en 1990 en étudiant la mortalité dans un groupe d’arthrosiques trouve une augmentation des décès dans le groupe des femmes des plaignant de douleurs avec un risque relatif de 1,45, l’explication tenant dans l’augmentation des complications thérapeutiques, ainsi l’incidence des ulcères gastro-duodénaux sous AINS est-elle deux fois plus élevée chez les sujets présentant des douleurs que chez ceux qui en sont exemptes.
Ces chiffres sont à mettre en balance avec la médiatisation d’un autre type d’accident en effet.
Sur les routes
En 1997, il y a eu en France, 7 989 tués et 169 578 blessés sur les routes pour un coût de 120 Milliards de Francs
Polyéthylène glycol (PEG)
Allergisant et très répandu dans les préparations injectables, il peut provoquer des réactions anaphylactiques, notamment «l’allergie aux corticoïdes ».
Acathisie
Qualifie l’impossibilité à rester assis
Iatrogène, elle est le plus souvent induite par les neuroleptiques et toucherait 40 % des malades qui en consomment ou par le Lithium, la Carbamazépine, les Tricycliques et les inhibiteurs calciques ; .
Spontanée, ce peut être le syndrome des jambes sans repos d’EKBAUM ou être en rapport avec une maladie de PARKINSON, une atteinte des ganglions de la base ou la maladie hystérique de HASKOVEK
Effet placebo
1/3 des patients sous placebo se plaignent d’effets indésirables.
5,8 % ont des effets tellement importants qu’ils entraient l’arrêt du traitement.
Contrefaçons
Les contrefaçons représentent 7% des médicaments en vente dans le monde et le chiffre d’affaires en est estimé à 20 Milliards de $.
771 cas de médicaments contrefaits ont été signalés à l’OMS jusqu’ en avril 1999 .
Cérébro-actifs
La plupart des médicaments dits cérébro-actifs ne révèlent dans les études cliniques les plus fiables, qu’un effet thérapeutique marginal ou nul au mieux sans utilité pratique.
Priorités de FMC pour 1998.
RANGS D’INTERET SUR 60
THEMES
%
6
Prise en charge de la douleur
54,2 %
12
Etats vertigineux
46.9 %
27
Troubles du sommeil
36,2 %
40
Lombo-sciatalgies
27,7 %
Placebo
L’activité clinique du CIRKAN a été établie en double insu, versus placebo en utilisant comme tels les flavonoïdes extraits de rutacées, titrés à 150 mg de Diosmine, le DAFLON.
DAFLON
TANAKAN
GINKOR FORT
FONZYLANE
PRAXILENE
Placebo
Depuis 1811, c’est le nom donné à toute médecine prescrite pour plaire au patient, et non pour le guérir d’après le futur du verbe latin plaire, après avoir désigné un courtisan cherchant à plaire à tout prix
Sur 8000 spécialités répertoriées, 4000 n’ont pas d’activité pharmacologique démontrée.
L’information des laboratoires
A partir de la quantité de lactose sensée être contenue dans 76 spécialités, d’après l’information des laboratoires pharmaceutiques, il a été établi l’incapacité pour ceux de donner une information fiable ou complète sur leur produit.118
Ainsi l’activité réelle des médicaments rencontrant le plus de succès commercial peut-il facilement être remis en cause ;
On relève ainsi que par exemple :
Résultats négatifs
Lorsque des études concluent à des résultats négatifs et ne sont pas publiées, les méta-analyses n’en tiennent pas compte ce qui entraîne un biais dans leur interprétation.
Les patients influencent la prescription
C’est ce qui est avéré à partir d’une étude réalisée sur la prescription d’antibiotique pour des affections de la sphère respiratoire où les malades se voient prescrire 5 fois plus d’antibiotiques s’ils pensent que ceux ci leur seront utiles et en attendent la prescription.
Les médecins ont considéré que la prescription n’était nécessaire que dans un 1/5 des cas.
La sur-prescription renforce la croyance des patients dans cette famille des médicaments et motive de futures demandes.
Prévalence des maladies principales et des maladies associées des patients hospitalises.
· Traumatismes : 8,7
· Maladies ostéo-articulaires : 5, 2, associées 11,2
· Maladies de l’appareil digestif : 5,9 associées 14
· Maladies infectieuses : 1,7
· Maladies bouche et dent : 0,5
Les randomisations.
Les essais cliniques randomisés sont la référence méthodologique en matière de recherche clinique mais les malades inclus sont des «patients idéaux » absents de la pratique ;
Ainsi, la comparaison d’un essai contrôlé randomisé en simple aveugle par rapport à une enquête d’opinion permet de conclure que l’essai randomisé montre plus le goût que la préférence des participants, et que l’essai ouvert évalue une préférence restrictive. Ainsi la notion de préférence des patients n’étant pas prise en compte fausse le résultat de l’essai randomisé.
Fraude
Office of research integrity
Entre 1993 et 1997,1000 plaintes ont été déposées, 150 enquêtes diligentées, 75 fraudes constatées.
Statistique
93 % des hospitalisés à la suite d’une défaillance cardiaque, ronflent.
Les réactions d’intolérance concernent 6,7 % des traitements hospitaliers dont 0,32 % d’accident mortel.
Il s’agit à présent du 4ème rang des causes de mortalité.
A mettre en parallèle avec le fait que :
Médecine dite alternative
La moitié des malades consultant en médecine générale font parallèlement appel a une médecine dite alternative.
Déchets
Sur 70 000 tonnes de déchets d’emballages de médicaments la société CYCLAMED en a retraité 10 000 T en 1998 uniquement en FRANCE
Techniques orthopediques Traction cervicale.
Le principe est d’exercer des forces dans l’axe du rachis afin d’écarter les vertèbres l’une de l’autre et d’agir sur le disque tout en élargissant de 20 % de sa section, le canal de conjugaison.
L’élargissement intervertébral atteint 1,5 mm.
Les tractions lombaires ;
Une étude comparant des tractions fortes à des tractions simulées chez des patients souffrant de lombalgie depuis plus de 6 semaines, montre qu’après 5 semaines, il n’y a pas de relation entre la force appliquée et le résultat, les auteurs concluent à l’inefficacité de la thérapeutique dans les rachialgies basses.
Lombostat
Les contentions lombaires n’ont d’efficacité que chez les lombalgiques soulagés par le repos.
Port d’une ceinture de soutien lombaire.
Il n’existe aucune variation significative de la force musculaire isocinétique ni isométrique des fléchisseurs extenseurs du tronc mesurée chez 20 sujets sains qui ont porté une ceinture de soutien lombaire pendant 21 jours éliminant l’argument du risque de provocation d’une atrophie musculaire.
Techniques physiotherapiques Stimulation épidurale.
La stimulation électrique des racines lombaires chez les porteurs d’artérite des membres inférieurs accompagne l’effet antalgique d’une vasodilatation périphérique par modulation neuro-hormonale avec synthèse de prostacycline endothéliale vaso-active.
50 % des amputés sont candidats à une seconde amputation dans les 3 ans, et la méthode donne 30 % de succès.
Neuro-stimulation transcutanée.
La méthode consiste à appliquer des courants électriques au niveau de la peau pour obtenir un effet antalgique d’efficacité majeure
· Dans 70 % des cas lorsque la douleur est due à une lésion nerveuse périphérique
· Dans 15 % des cas pour les douleurs neurologiques.
Les 1ères stimulations ont été effectuées par DUCHENNE DE BOULOGNE en 1855.
Neuro-stimulation.
Dans la lombo-radiculalgie, chronique et rebelle, le plus souvent postopératoire, la Neuro-stimulation médullaire à l’électrode quadripolaire épidurale «résume «implantée chirurgicalement, est utilisée avec des résultats à 42 mois très bons dans 63,6 % des cas.
Implantation antalgique.
L’implantation d’un stimulateur électrique médullaire ou d’une chambre d’administration intra-thécale de médicaments concernerait 6% des Européens qui, souffrant de douleurs chroniques ont épuisé en vain toutes les thérapeutiques classiques.
On estime ainsi que 300 personnes se suicident par an en France parce que la douleur est intolérable.
La stimulation médullaire est appliquée en Europe à 5000 patients par an.
En France quelques centaines de patients en tout ont été implantés.
La stimulation électrique administre au niveau médullaire un courant électrique.
La pompe implantable délivre des médicaments anesthésiques, antalgiques ou anti-inflammatoires, agissant sur la neuro-modulation et la neurotransmission de la douleur.
Radiothérapie.
Dans les hémangiomes vertébraux, elle n’est pas toujours efficace et comporte un risque de nécrose médullaire
Ultrasons thérapeutiques
Les basses fréquences de 500 à 850 kHz assurent une pénétration de 7 à 8 cm et permettent de faire céder les contractures lombaires ainsi que d’adjoindre une ionophorèse avec un curarisant de synthèse à dose faible ou au stade d’inflammation radiculaire des corticoïdes associés à la THIOMUCASE.
Les ondes courtes dont l’efficacité est supérieure aux ondes radar et le laser Hélium-Néon-Infrarouge, constituent l’essentiel de l’arsenal de l’électrophysiothérapie.
Techniques kinesitherapiques Statistiques.
1 000 000 de prescriptions de rééducation fonctionnelle par an intéressent le traitement de la lombalgie chronique représentant 30 % de l’activité masso-kinésithérapique
En 1995, 13 300 000 entrées ont été recensées pour l’ensemble des établissements de santé français, soit une augmentation de 1,5 % par rapport à 1994.
Durée du repos.
L’immobilisation est néfaste, soulager la douleur n’est qu’un moyen et la finalité du traitement est la reprise d’activité .
Eviter la chronicisation survenant 1 fois sur 10 est devenue un credo.
Les rachialgies basses dépassant 3 mois, sont souvent rebelles et concentrent à elles seules ¾ des dépenses et l’escalade thérapeutique favorise le passage à la chronicité.
9 fois sur 10 les lombalgies ont une cause non spécifique bio-psycho-sociale.
L’influence de la durée du repos de deux jours de lit par rapport à celui de 7 jours a été étudiée dans deux groupes répartis par randomisation de patients souffrant de lumbagos, avec contrôle à 3 semaines et 3 mois, et n’a montré aucune différence significative entre les deux groupes.
La démonstration de l’ inefficacité du repos complet strict. comme de celle des exercices assidus même adaptés, prudents et contrôlés a été faite des 1985, par J.R. GILBERT & Coll. , reprise en 1986 par R.A. DEYO & Coll. .
Rééducation proprioceptive.
Les muscles agissant sur la colonne lombaire sont très peu soumis à la volonté et travaillent de façon automatisée ou semi-automatique.
En retour, les informations proprioceptives qu’ils peuvent fournir ne sont pas perçues consciemment, spécialement par les lombalgiques qui n’ont pas conscience de la bonne ou mauvaise position de leur colonne et ont un mauvais contrôle de leur musculature lombaire.
La kinésithérapie classique dynamique
Visant à développer les muscles paravertébraux ou ceux du plan antérieur est souvent mal tolérée aggravant les phénomènes douloureux.
5 techniques ont été proposées à l’abandon :
· L’immobilisation
· La délordose isolée
· L’ionophorèse
· Les micro-ondes
· La mesure de forces musculaires.
Référence opposable
Le traitement médical de la lumbalgie aiguë est basé sur le repos, un anti-inflammatoire, un myorelaxant, et la rééducation pour lombalgie ou lombo-sciatique n’est pas indiqué en phase aiguë (Réf. 58-1)
Traitement présomptif
Le traitement présomptif systématique est supérieur en terme de coût direct.
C’est la proportion de fibres données qui fait d’un muscle son utilisation fonctionnelle par l’organisme :
Il n’existe que des muscles plus ou moins toniques, et plus ou moins phasiques.
Par exemple, en cas d’hyperlordose lombaire, il est inutile de développer la force des abdominaux, muscles essentiellement phasiques, pour faire face à la rétraction des paravertébraux lombaires, muscles lombaires toniques.
Des abdominaux puissants mais relâchés ne servent à rien face à des paravertébraux toniques et rétractés qui devraient plutôt modifier leur tonus de base.
L’ajustement de la tonicité des muscles posturaux fonctionne grâce à des capteurs qui informent les centres nerveux qui vont agir sur les effecteurs que sont les muscles toniques.
Si cette information est faussée par une rétraction, l’ajustement tonique par le biais de ce circuit fermé sera erroné.
Rééducation proprioceptive.
Elle oblige l’intéressé à une participation mentale de décryptage pour la régularisation de ses attitudes grâce aux perceptions corporelles.
Chez le lumbalgique, le schéma corporel est désorganisé.
La perception proprioceptive, écoute des messages profonds, alerte le patient, le guide dans ses postures et mouvements, et développe une conscience de l’image du corps qui oblige à leur ajustement.
Elle concerne surtout les patients ayant exclu la zone lombo-pelvienne de leur schéma corporel et implique une cérébralisation suffisante pour la prise en charge.
Isocinétisme
On distingue 2 types de contraction musculaire :
· La contraction statique ou isométrique.
Il n’y a ni raccourcissement ni allongement musculaire donc pas de mouvement.
· La contraction dynamique ou anisométrique
Il y a mouvement : lorsqu’il s’agit d’un raccourcissement, la contraction est concentrique
Lorsqu’il y a allongement la contraction est excentrique.
L’isocinétisme permet de développer grâce à une résistance auto-adaptée une contraction musculaire maximale à vitesse constante sur l’amplitude totale d’une articulation donnée.
Méthode de SOHIER
Après des exercices actifs, couchés sur le segment lombaire, une gymnastique harmonise le contrôle de la mécanique rachidienne.
Sport
Les enfants pratiquant 6 à 12 heures de sport par semaines doublent le risque d’être des rachialgiques chroniques.
Les élèves disposant d’un mobilier ergonomique présentent 4 fois moins de lumbalgies que le groupe témoin.
La natation.
La brasse.
A la fin de la phase de traction des bras, le rachis connaît une hyperlordose cervicale et lombaire et un redressement de la cyphose dorsale.
La brasse papillon.
A la fin de la poussée aérienne, le rachis dorsal et la tête se mettent en hyper-extension avec hyperlordose lombaire au moment du retour des membres supérieurs vers l’avant.
Le crawl
Il nécessite un allongement du corps avec alternance d’inflexions latérales, de rotations et de cyphose dorsale lors de la poussée
Le dos crawlé étire le rachis dans son ensemble en diminuant la cyphose dorsale, diminuant la lordose lombaire, en association avec des rotations et inflexions latérales.
Entraînement intensif.
Il retentit sur l’axe hypo-thalamo-hypophyso-ovarien en réduisant la sécrétion d’œstrogène et de progestérone ce qui favorise l’apparition d’une ostéoporose.
L’aménorrhée de l’athlète qui a été décrite dès 197O est fonction de l’intensité de l’entraînement et de la restriction calorique alimentaire.
Ajustement proprioceptif lombo-pelvien.
De DOLTO B. & HEULEU J.N. réalisant une re-programmation neuro-musculaire qui repose sur l’intégration des messages émis par les récepteurs proprioceptifs.
La réaction posturale à ces informations sera développée sur un mode automatique et inconscient pour restructurer les automatismes posturaux. Lumbago du sportif
Les chocs directs sportifs donnent une douleur musculaire superficielle, reproduite par la palpation et la mise en tension des carrés des lombes.
Il existe toujours une ecchymose locale, et parfois, un hématome visible en échographie.
Le syndrome du ligament ilio-lombaire est responsable d’une lumbalgie basse unilatérale subaiguë par surmenage du ligament assurant la stabilité de la charnière lombo-sacrée.
Les mouvements de flexion antérieure et d’inclinaison controlatérale du rachis déclenchent électivement la douleur.
On le rencontre essentiellement chez les golfeurs.
Rééducation
Les contre-indications à la rééducation du rachis lombaire sont avant out les états néoplasiques du rachis, la phase initiale des spondylodiscite, et d’une façon générale, toutes les affections ayant un caractère très évolutif ou aigu, un conflit disco-radiculaire à sa phase hyperalgique ou même un lumbago.
Deux types de lumbalgies contre-indiquent la rééducation fonctionnelle :
Ce sont : les lumbalgies inflammatoires et tumorales et la phase aiguë des lumbalgies et lombo-radiculalgies de type mécanique durant laquelle seule la mise au repos du rachis est une mesure cohérente des lumbalgies et lombo-radiculalgies de type mécanique durant laquelle seule la mise au repos du rachis est une mesure cohérente
La méthode MEZIERES
C’est une kinésithérapie basée sur l’extensibilité musculaire et non la tonicité.
C’est l’hypertonie musculaire et non la faiblesse et non l’hypotonie qui est considérée comme étant à l’origine de toutes les dysmorphies.
Le travail musculaire est envisagé de façon globale prenant en compte les chaînes musculaires définies comme une série de longs muscles polyarticulaires imbriqués qui enjambent plusieurs articulations.
Du fait de cette organisation, toute action localisée provoquera le raccourcissement de l’ensemble de la chaîne toujours hypertonique.
Le tonus musculaire est considéré comme une élasticité insatisfaite occasionnant une rétraction d’autant plus importante que le muscle subit une traction.
Vertébrothérapie.
Elle recouvre les différentes techniques s’adressant au rachis.
Ce terme inclut l’acte de manipulation réservé aux douleurs liées à une anomalie de l’articulaire postérieure dans le traitement des dysfonctionnements du segment mobile intervertébral. C’est le lieu où se situent 70 % des anomalies rachidiennes.
Manipulations
« Les manipulations sont parfois indiquées dans les phénomènes lumbalgiques. »
peut affirmer KAHN n’engageant que lui par ailleurs en disant également
« Les infiltrations dans les rachialgies chroniques, on sait comment ça marche, mais ça ne marche pas, les manipulations vertébrales, on ne sait pas comment ça marche, mais ça marche. »
A l’émergence de la racine, elle a une action sur la contracture, peu sur la douleur.
· Péridurale
Par la voie d’abord de la ponction lombaire (PL), l’aiguille s’arrêtant sur la résistance du ligament jaune sansliquide céphalo-rachidien(LCR) à l’aspiration. ( aiguille de TUOHY)
· Inter-durale de LUCCHERINI
Par la voie de la péridurale après soustraction de la même quantité de LCR
· Des articulaires postérieures,
Au point de rencontre d’une verticale passant à 1 cm des épineuses et d’une horizontale au bord inférieur de l’épineuse.
· Des ligaments inter-épineux dans le syndrome de BAASTRUP
· Des ligaments ilio-lombaires.
Les infiltrations de corticoïdes
Peuvent être considérées comme le traitement de base de la hernie discale avant TDM ou radiculographie et donnent selon l’ancienneté et la sévérité de la sciatique 40 à 80 % de succès.
Statistiquement, grâce au test de WILCOXON, il apparaît peu de différence d’efficacité entre des infiltrations effectuées avec 20 mg d’aspirine, 50 mg d’acétate d’hydrocortisone ou 10 ml de sérum physiologique.98
Stimulation médullaire cordonale postérieure.
Elle a été introduite par la pratique chirurgicale par SHEALY en 1967.
Piézo-électricité
Dans les douleurs musculaires, l’électrothérapie avec notamment l’utilisation de la piézo-électricité permet par mise en jeu de la boucle gamma d’obtenir à basses fréquences avec une énergie faible mais avec un fort voltage de perturber la transmission du message douloureux à partir de la peau en regard des zones douloureuses.
Moyenne pondérée
L’étude du Coronary drug project a permis à RAVNSKOV de déterminer que la moyenne pondérée par le nombre des sujets du risque relatif est de 1,2.
Ce qui signifie qu’en moyenne, le traitement hypocholestérolémiant étudié dans 26 études différentes pour son effet sur la fréquence des événements coronarien et la mortalité totale a tendance à tuer, un peu, d’une façon non significative.
Il en découle que les auteurs «s’ils mentent par omission, c’est qu’ils sont engagés dans une guerre de religion seule circonstance où le mensonge est un devoir moral ; et il est moral de sauver le peuple du cholestérol même malgré lui, et même malgré les faits.
Et il est moral que le peuple soit laissé dans l’ignorance, car s’il savait la vérité, il perdrait la foi » .
Paracétamol.
L’urine qu’elle soit celle de bien portant ou de malade, contient, surtout chez l’enfant, des substances phénoliques, dont la substance N° 25 qui a été identifiée comme étant du Para-acétyl-amino-phénol.
La présence de Paracétamol a été observée chez
50 % des enfants,
26 % des femmes,
25 % des hommes.
Sa présence est corrélée aux facteurs environnementaux
Si les auteurs mentent par omission, c’est qu’ils sont engagés dans une guerre de religion
Le P magique
Qui dit comparaison dit analyse statistique et il n’y a pas d’essai thérapeutique randomisé sans calcul statistique, afin de savoir si la différence mise en évidence entre un traitement et un autre est statistiquement significative ou liée au hasard.
Quand p <0,05, la différence est statistiquement significative.
· La valeur de p correspond à la probabilité que la différence observée soit liée au hasard.
· Si p = 0,05, cela signifie qu’il y a 5 chances sur 100 pour que la différence observée entre A et B soit liée au hasard et donc, qu’il y a 95 chances sur 100 pour que A soit effectivement et réellement un meilleur médicament que B.
· Plus la valeur de p est petite, plus la différence observée a des chances d’être liée à l’efficacité du traitement A mais cela ne signifie pas que la différence entre A et B est plus importante que si p = 0,05
Avec de gros effectifs, on peut toujours observer une différence statistiquement significative sans que cette différence ait un sens pour le malade puisqu’il peut s’agir de gagner un infime pourcentage d’amélioration.
Infiltrations
Pour des patients présentant des douleurs lombaires durant plus de 6 mois, ayant subi des infiltrations de LIDOCAINE dans les deux dernières facettes articulaires, il existe 58 % de réduction de la douleur.
Pour la Prednisolone, 12 % des patients présentent une amélioration par rapport à ceux ayant reçu un placebo qui sont améliorés dans 33 % des cas.
Par le 1er trou sacré,
Il est situé sur une ligne horizontale joignant le 1er tubercule sacré à la partie basse de l’épine iliaque postéro-supérieure
Le liquide injecté décolle l’espace épidural et remonte jusqu’en L3 environ permettant de traiter les sciatiques L4 et S1.
Injections péridurales
Les injections péridurales de corticostéroïdes améliorent à court terme la douleur et les troubles sensitifs des sciatalgies par hernie discale mais ne procurent d’avantages fonctionnels à long terme et ne réduisent pas le besoin de traitement chirurgical.
L’étude a été randomisée en double aveugle contre placebo et a porté sur 158 patients à l’Université de Laval au Québec
Infiltrations épidurales
Une étude randomisée en double aveugle compare, dans la sciatique par hernie discale, une série de 1 à 3 infiltrations épidurales de corticostéroïdes, le DEPOMEDROL, versus placebo, avec du sérum physiologique.
Sont étudiés le score d’invalidité d’OSWESTRY, l’évaluation de la douleur par échelle analogique au questionnaire de MAC GILL, et donne en conclusion, que les infiltrations n’apportent pas de bénéfice fonctionnel significatif mais permettent une amélioration des douleurs de la jambe et du déficit sensitif, à court terme, puisque à long terme le recours à la chirurgie est de 25 % des cas à 1 an
Péridurale haute de JURMAND
Intradurale de LUCCHERINI
Epidurale par le 1er trou sacré postérieur de LIEVRE.
Radio-neurotomie antalgique.
Une étude randomisée en double aveugle chez les cervicalgiques chroniques après coup du lapin par accident de voiture étudie la neurotomie par radiofréquence consistant à détruire 2 ou 3 rameaux nerveux à l’aide d’une électrode portée à 80° et s’avère soulagée la douleur pendant 263 jours contre 8 en moyenne dans le groupe placebo.
Après 6 mois, 7 patients sur 12 restent soulagés contre 1 sur 12 dans le groupe placebo.
Médicaments.
La composition d’un médicament comprend :
· Le principe actif, il est rarement parfaitement pur
· L’adjuvant éventuel qui est une substance dénuée d’activité intrinsèque mais qui peut renforcer l’action du principe actif souvent en augmentant son absorption.
· L’excipient théorique inerte dans lequel est dissous le principe actif pour obtenir un volume suffisant
· Les agents de texture conservateurs et colorants
A.I.N.S.
Ils représentent :
5 % des prescriptions médicamenteuses
25 % des effets secondaires rapportés aux centres de pharmacovigilance
35 % des hospitalisations pour hémorragie digestive avant 60 ans,
70 % des hospitalisations pour hémorragie digestive après 70 ans.
60 à 75 % des complications ulcéreuses mortelles dont 95 % après 65 ans.
4 000 Décès par an en Grande Bretagne
10 000 Décès par an aux Etats Unis.
On estime que moins de 25 % des effets secondaires observés sont enregistrés.
Année
du retrait
Dénomination commune
Spécialités
Classe Pharmacologique
Motif principal du retrait
1984
Antrafénine
Stakane
Antalgique non opioïde
Toxicité expérimentale
lsaxonine
Nerfactor
Neurotrope
Toxicité hépatique
1985
Clioquinol
Entéro-vioforme
Antiseptique intestinal
Toxicité neurologique
Indalpine
Upstene
Antidépresseur
Toxicité hématologique
Isoxicam
Vectren
AINS
Toxicité cutanéo-muqueuse
Oxyphenbutazone
Tanderil
AINS
Toxicité hématologique
SuIodictiI
Fluvisco
Vasodilatateur
Toxicité hépatique
1986
Dompéridone injectable
Motilium injectable
Antiémétique
Risque cardiaque
Nomifensine
AIivaI
Antidépresseur
Toxicité hématologique
1987
Clométacine
Dupéran LD
Antalgique non opioïde
Toxicité hépatique
Muzolimine
Edrul
Diurétique
Toxicité neurologique
Cianidamol
Catergene
Protecteur hépatique
Toxicité hématologique
Tinatricol
Pléthoryl
Normolipémiant
Toxicité hépatique
1988
+ Cyclovane
+ Retinol
KCl à délitement intestinal
Kaliénor
Potassium
Complications digestives
1989
Exifone
Adlone
Psychostimulant
Toxicité hépatique
1991
Acide tiénilique
Diflurex
Diurétique uricosurique
Hépatotoxicité
1992
Extraits cartilage et moelle osseuse
Rumalon
Chondroprotecteur
Réactions allergiques
Extraits placentaires
Placentafil
Divers
Mesure prophylactique
Germandrée petit- chêne
Arkogélules de germandrée
Phytothérapie
Toxicité hépatique
Glafénine
Glifanan
Antalgique non opioïde
Réactions anaphylactique
Extraits de tissus bovins
Hépatrol
Divers
Mesure prophylactique
1993
Alpidem
Ananxyl
Anxiolytique
Toxicité hépatique
Moxisylyte 120 mg
Uroalpha
Alphabloquant
Toxicité hépatique
Exemples de médicaments retirés récemment de la vente
Prévention.
Une enquête comprenant 1222 sujets s’étend de 1974 à 1989 pour suivre la mortalité dans un protocole de prévention associant diététique, traitement hypolipémiant et anti-hypertenseur chez les sujets présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires, une moitié étant soumise à ce protocole, l’autre moitié servant de témoin ;
Après 15 ans, la mortalité totale et la mortalité d’origine cardiaque sont supérieures dans le groupe traité par rapport au groupe témoin (67 contre 46).106
Les sulfites
Dans 200 spécialités de la pharmacopée, notamment les AINS, et les anesthésiques locaux.
Myolastan RETIRÉ DEPUIS
CA : 363 millions de Francs en 97.
En monothérapie dans le traitement de Ière intention des lombalgies aiguës récentes, il donne 55,7 % de guérison contre 27,9 % d’inefficacité.
Anti H2
Les 2/3 des thérapeutiques anti H2 sont prescrites en rhumatologie.
100 000 patients meurent chaque année aux Etats Unis d’effets secondaires de médicaments.109
Misoprostol
Après 12 semaines de prescription d’un AINS pour arthrose, le Misoprostol permet le développement de seulement 1,4 % d’ulcères gastriques, contre 21,7 % des sujets sous placebo.
Iatrogénèse médicamenteuse.
10,3 % des malades hospitalisés en 1997, soit 1,3 Million présentaient au moins un effet indésirable du à un médicament.
Il est qualifié de grave dans 33 % des cas, il est mortel dans 1,4 %.
10,3 % des malades hospitalisés en 1997, soit 1 ,3 Million présentaient au moins un effet indésirable dû à un médicament.
Il est qualifié de grave dans 33 % des cas, il est mortel dans 1,4 %.représentant donc 18 200 décès
HUTTON en 1990 en étudiant la mortalité dans un groupe d’arthrosiques trouve une augmentation des décès dans le groupe des femmes des plaignant de douleurs avec un risque relatif de 1,45, l’explication tenant dans l’augmentation des complications thérapeutiques, ainsi l’incidence des ulcères gastro-duodénaux sous AINS est-elle deux fois plus élevée chez les sujets présentant des douleurs que chez ceux qui en sont exemptes.
Ces chiffres sont à mettre en balance avec la médiatisation d’un autre type d’accident en effet.
Sur les routes
En 1997, il y a eu en France, 7 989 tués et 169 578 blessés sur les routes pour un coût de 120 Milliards de Francs
Polyéthylène glycol (PEG)
Allergisant et très répandu dans les préparations injectables, il peut provoquer des réactions anaphylactiques, notamment «l’allergie aux corticoïdes ».
Acathisie
Qualifie l’impossibilité à rester assis
Iatrogène, elle est le plus souvent induite par les neuroleptiques et toucherait 40 % des malades qui en consomment ou par le Lithium, la Carbamazépine, les Tricycliques et les inhibiteurs calciques ; .
Spontanée, ce peut être le syndrome des jambes sans repos d’EKBAUM ou être en rapport avec une maladie de PARKINSON, une atteinte des ganglions de la base ou la maladie hystérique de HASKOVEK
Effet placebo
1/3 des patients sous placebo se plaignent d’effets indésirables.
5,8 % ont des effets tellement importants qu’ils entraient l’arrêt du traitement.
Contrefaçons
Les contrefaçons représentent 7% des médicaments en vente dans le monde et le chiffre d’affaires en est estimé à 20 Milliards de $.
771 cas de médicaments contrefaits ont été signalés à l’OMS jusqu’ en avril 1999 .
Cérébro-actifs
La plupart des médicaments dits cérébro-actifs ne révèlent dans les études cliniques les plus fiables, qu’un effet thérapeutique marginal ou nul au mieux sans utilité pratique.
Priorités de FMC pour 1998.
RANGS D’INTERET SUR 60
THEMES
%
6
Prise en charge de la douleur
54,2 %
12
Etats vertigineux
46.9 %
27
Troubles du sommeil
36,2 %
40
Lombo-sciatalgies
27,7 %
Placebo
L’activité clinique du CIRKAN a été établie en double insu, versus placebo en utilisant comme tels les flavonoïdes extraits de rutacées, titrés à 150 mg de Diosmine, le DAFLON.
DAFLON
TANAKAN
GINKOR FORT
FONZYLANE
PRAXILENE
Placebo
Depuis 1811, c’est le nom donné à toute médecine prescrite pour plaire au patient, et non pour le guérir d’après le futur du verbe latin plaire, après avoir désigné un courtisan cherchant à plaire à tout prix
Sur 8000 spécialités répertoriées, 4000 n’ont pas d’activité pharmacologique démontrée.
L’information des laboratoires
A partir de la quantité de lactose sensée être contenue dans 76 spécialités, d’après l’information des laboratoires pharmaceutiques, il a été établi l’incapacité pour ceux de donner une information fiable ou complète sur leur produit.118
Ainsi l’activité réelle des médicaments rencontrant le plus de succès commercial peut-il facilement être remis en cause ;
On relève ainsi que par exemple :
Résultats négatifs
Lorsque des études concluent à des résultats négatifs et ne sont pas publiées, les méta-analyses n’en tiennent pas compte ce qui entraîne un biais dans leur interprétation.
Les patients influencent la prescription
C’est ce qui est avéré à partir d’une étude réalisée sur la prescription d’antibiotique pour des affections de la sphère respiratoire où les malades se voient prescrire 5 fois plus d’antibiotiques s’ils pensent que ceux ci leur seront utiles et en attendent la prescription.
Les médecins ont considéré que la prescription n’était nécessaire que dans un 1/5 des cas.
La sur-prescription renforce la croyance des patients dans cette famille des médicaments et motive de futures demandes.
Prévalence des maladies principales et des maladies associées des patients hospitalises.
· Traumatismes : 8,7
· Maladies ostéo-articulaires : 5, 2, associées 11,2
· Maladies de l’appareil digestif : 5,9 associées 14
· Maladies infectieuses : 1,7
· Maladies bouche et dent : 0,5
Les randomisations.
Les essais cliniques randomisés sont la référence méthodologique en matière de recherche clinique mais les malades inclus sont des «patients idéaux » absents de la pratique ;
Ainsi, la comparaison d’un essai contrôlé randomisé en simple aveugle par rapport à une enquête d’opinion permet de conclure que l’essai randomisé montre plus le goût que la préférence des participants, et que l’essai ouvert évalue une préférence restrictive. Ainsi la notion de préférence des patients n’étant pas prise en compte fausse le résultat de l’essai randomisé.
Fraude
Office of research integrity
Entre 1993 et 1997,1000 plaintes ont été déposées, 150 enquêtes diligentées, 75 fraudes constatées.
Statistique
93 % des hospitalisés à la suite d’une défaillance cardiaque, ronflent.
Les réactions d’intolérance concernent 6,7 % des traitements hospitaliers dont 0,32 % d’accident mortel.
Il s’agit à présent du 4ème rang des causes de mortalité.
A mettre en parallèle avec le fait que :
Médecine dite alternative
La moitié des malades consultant en médecine générale font parallèlement appel a une médecine dite alternative.
Déchets
Sur 70 000 tonnes de déchets d’emballages de médicaments la société CYCLAMED en a retraité 10 000 T en 1998 uniquement en FRANCE
Techniques orthopediques Traction cervicale.
Le principe est d’exercer des forces dans l’axe du rachis afin d’écarter les vertèbres l’une de l’autre et d’agir sur le disque tout en élargissant de 20 % de sa section, le canal de conjugaison.
L’élargissement intervertébral atteint 1,5 mm.
Les tractions lombaires ;
Une étude comparant des tractions fortes à des tractions simulées chez des patients souffrant de lombalgie depuis plus de 6 semaines, montre qu’après 5 semaines, il n’y a pas de relation entre la force appliquée et le résultat, les auteurs concluent à l’inefficacité de la thérapeutique dans les rachialgies basses.
Lombostat
Les contentions lombaires n’ont d’efficacité que chez les lombalgiques soulagés par le repos.
Port d’une ceinture de soutien lombaire.
Il n’existe aucune variation significative de la force musculaire isocinétique ni isométrique des fléchisseurs extenseurs du tronc mesurée chez 20 sujets sains qui ont porté une ceinture de soutien lombaire pendant 21 jours éliminant l’argument du risque de provocation d’une atrophie musculaire.
Techniques physiotherapiques Stimulation épidurale.
La stimulation électrique des racines lombaires chez les porteurs d’artérite des membres inférieurs accompagne l’effet antalgique d’une vasodilatation périphérique par modulation neuro-hormonale avec synthèse de prostacycline endothéliale vaso-active.
50 % des amputés sont candidats à une seconde amputation dans les 3 ans, et la méthode donne 30 % de succès.
Neuro-stimulation transcutanée.
La méthode consiste à appliquer des courants électriques au niveau de la peau pour obtenir un effet antalgique d’efficacité majeure
· Dans 70 % des cas lorsque la douleur est due à une lésion nerveuse périphérique
· Dans 15 % des cas pour les douleurs neurologiques.
Les 1ères stimulations ont été effectuées par DUCHENNE DE BOULOGNE en 1855.
Neuro-stimulation.
Dans la lombo-radiculalgie, chronique et rebelle, le plus souvent postopératoire, la Neuro-stimulation médullaire à l’électrode quadripolaire épidurale «résume «implantée chirurgicalement, est utilisée avec des résultats à 42 mois très bons dans 63,6 % des cas.
Implantation antalgique.
L’implantation d’un stimulateur électrique médullaire ou d’une chambre d’administration intra-thécale de médicaments concernerait 6% des Européens qui, souffrant de douleurs chroniques ont épuisé en vain toutes les thérapeutiques classiques.
On estime ainsi que 300 personnes se suicident par an en France parce que la douleur est intolérable.
La stimulation médullaire est appliquée en Europe à 5000 patients par an.
En France quelques centaines de patients en tout ont été implantés.
La stimulation électrique administre au niveau médullaire un courant électrique.
La pompe implantable délivre des médicaments anesthésiques, antalgiques ou anti-inflammatoires, agissant sur la neuro-modulation et la neurotransmission de la douleur.
Radiothérapie.
Dans les hémangiomes vertébraux, elle n’est pas toujours efficace et comporte un risque de nécrose médullaire
Ultrasons thérapeutiques
Les basses fréquences de 500 à 850 kHz assurent une pénétration de 7 à 8 cm et permettent de faire céder les contractures lombaires ainsi que d’adjoindre une ionophorèse avec un curarisant de synthèse à dose faible ou au stade d’inflammation radiculaire des corticoïdes associés à la THIOMUCASE.
Les ondes courtes dont l’efficacité est supérieure aux ondes radar et le laser Hélium-Néon-Infrarouge, constituent l’essentiel de l’arsenal de l’électrophysiothérapie.
Techniques kinesitherapiques Statistiques.
1 000 000 de prescriptions de rééducation fonctionnelle par an intéressent le traitement de la lombalgie chronique représentant 30 % de l’activité masso-kinésithérapique
En 1995, 13 300 000 entrées ont été recensées pour l’ensemble des établissements de santé français, soit une augmentation de 1,5 % par rapport à 1994.
Durée du repos.
L’immobilisation est néfaste, soulager la douleur n’est qu’un moyen et la finalité du traitement est la reprise d’activité .
Eviter la chronicisation survenant 1 fois sur 10 est devenue un credo.
Les rachialgies basses dépassant 3 mois, sont souvent rebelles et concentrent à elles seules ¾ des dépenses et l’escalade thérapeutique favorise le passage à la chronicité.
9 fois sur 10 les lombalgies ont une cause non spécifique bio-psycho-sociale.
L’influence de la durée du repos de deux jours de lit par rapport à celui de 7 jours a été étudiée dans deux groupes répartis par randomisation de patients souffrant de lumbagos, avec contrôle à 3 semaines et 3 mois, et n’a montré aucune différence significative entre les deux groupes.
La démonstration de l’ inefficacité du repos complet strict. comme de celle des exercices assidus même adaptés, prudents et contrôlés a été faite des 1985, par J.R. GILBERT & Coll. , reprise en 1986 par R.A. DEYO & Coll. .
Rééducation proprioceptive.
Les muscles agissant sur la colonne lombaire sont très peu soumis à la volonté et travaillent de façon automatisée ou semi-automatique.
En retour, les informations proprioceptives qu’ils peuvent fournir ne sont pas perçues consciemment, spécialement par les lombalgiques qui n’ont pas conscience de la bonne ou mauvaise position de leur colonne et ont un mauvais contrôle de leur musculature lombaire.
La kinésithérapie classique dynamique
Visant à développer les muscles paravertébraux ou ceux du plan antérieur est souvent mal tolérée aggravant les phénomènes douloureux.
5 techniques ont été proposées à l’abandon :
· L’immobilisation
· La délordose isolée
· L’ionophorèse
· Les micro-ondes
· La mesure de forces musculaires.
Référence opposable
Le traitement médical de la lumbalgie aiguë est basé sur le repos, un anti-inflammatoire, un myorelaxant, et la rééducation pour lombalgie ou lombo-sciatique n’est pas indiqué en phase aiguë (Réf. 58-1)
Traitement présomptif
Le traitement présomptif systématique est supérieur en terme de coût direct.
C’est la proportion de fibres données qui fait d’un muscle son utilisation fonctionnelle par l’organisme :
Il n’existe que des muscles plus ou moins toniques, et plus ou moins phasiques.
Par exemple, en cas d’hyperlordose lombaire, il est inutile de développer la force des abdominaux, muscles essentiellement phasiques, pour faire face à la rétraction des paravertébraux lombaires, muscles lombaires toniques.
Des abdominaux puissants mais relâchés ne servent à rien face à des paravertébraux toniques et rétractés qui devraient plutôt modifier leur tonus de base.
L’ajustement de la tonicité des muscles posturaux fonctionne grâce à des capteurs qui informent les centres nerveux qui vont agir sur les effecteurs que sont les muscles toniques.
Si cette information est faussée par une rétraction, l’ajustement tonique par le biais de ce circuit fermé sera erroné.
Rééducation proprioceptive.
Elle oblige l’intéressé à une participation mentale de décryptage pour la régularisation de ses attitudes grâce aux perceptions corporelles.
Chez le lumbalgique, le schéma corporel est désorganisé.
La perception proprioceptive, écoute des messages profonds, alerte le patient, le guide dans ses postures et mouvements, et développe une conscience de l’image du corps qui oblige à leur ajustement.
Elle concerne surtout les patients ayant exclu la zone lombo-pelvienne de leur schéma corporel et implique une cérébralisation suffisante pour la prise en charge.
Isocinétisme
On distingue 2 types de contraction musculaire :
· La contraction statique ou isométrique.
Il n’y a ni raccourcissement ni allongement musculaire donc pas de mouvement.
· La contraction dynamique ou anisométrique
Il y a mouvement : lorsqu’il s’agit d’un raccourcissement, la contraction est concentrique
Lorsqu’il y a allongement la contraction est excentrique.
L’isocinétisme permet de développer grâce à une résistance auto-adaptée une contraction musculaire maximale à vitesse constante sur l’amplitude totale d’une articulation donnée.
Méthode de SOHIER
Après des exercices actifs, couchés sur le segment lombaire, une gymnastique harmonise le contrôle de la mécanique rachidienne.
Sport
Les enfants pratiquant 6 à 12 heures de sport par semaines doublent le risque d’être des rachialgiques chroniques.
Les élèves disposant d’un mobilier ergonomique présentent 4 fois moins de lumbalgies que le groupe témoin.
La natation.
La brasse.
A la fin de la phase de traction des bras, le rachis connaît une hyperlordose cervicale et lombaire et un redressement de la cyphose dorsale.
La brasse papillon.
A la fin de la poussée aérienne, le rachis dorsal et la tête se mettent en hyper-extension avec hyperlordose lombaire au moment du retour des membres supérieurs vers l’avant.
Le crawl
Il nécessite un allongement du corps avec alternance d’inflexions latérales, de rotations et de cyphose dorsale lors de la poussée
Le dos crawlé étire le rachis dans son ensemble en diminuant la cyphose dorsale, diminuant la lordose lombaire, en association avec des rotations et inflexions latérales.
Entraînement intensif.
Il retentit sur l’axe hypo-thalamo-hypophyso-ovarien en réduisant la sécrétion d’œstrogène et de progestérone ce qui favorise l’apparition d’une ostéoporose.
L’aménorrhée de l’athlète qui a été décrite dès 197O est fonction de l’intensité de l’entraînement et de la restriction calorique alimentaire.
Ajustement proprioceptif lombo-pelvien.
De DOLTO B. & HEULEU J.N. réalisant une re-programmation neuro-musculaire qui repose sur l’intégration des messages émis par les récepteurs proprioceptifs.
La réaction posturale à ces informations sera développée sur un mode automatique et inconscient pour restructurer les automatismes posturaux. Lumbago du sportif
Les chocs directs sportifs donnent une douleur musculaire superficielle, reproduite par la palpation et la mise en tension des carrés des lombes.
Il existe toujours une ecchymose locale, et parfois, un hématome visible en échographie.
Le syndrome du ligament ilio-lombaire est responsable d’une lumbalgie basse unilatérale subaiguë par surmenage du ligament assurant la stabilité de la charnière lombo-sacrée.
Les mouvements de flexion antérieure et d’inclinaison controlatérale du rachis déclenchent électivement la douleur.
On le rencontre essentiellement chez les golfeurs.
Rééducation
Les contre-indications à la rééducation du rachis lombaire sont avant out les états néoplasiques du rachis, la phase initiale des spondylodiscite, et d’une façon générale, toutes les affections ayant un caractère très évolutif ou aigu, un conflit disco-radiculaire à sa phase hyperalgique ou même un lumbago.
Deux types de lumbalgies contre-indiquent la rééducation fonctionnelle :
Ce sont : les lumbalgies inflammatoires et tumorales et la phase aiguë des lumbalgies et lombo-radiculalgies de type mécanique durant laquelle seule la mise au repos du rachis est une mesure cohérente des lumbalgies et lombo-radiculalgies de type mécanique durant laquelle seule la mise au repos du rachis est une mesure cohérente
La méthode MEZIERES
C’est une kinésithérapie basée sur l’extensibilité musculaire et non la tonicité.
C’est l’hypertonie musculaire et non la faiblesse et non l’hypotonie qui est considérée comme étant à l’origine de toutes les dysmorphies.
Le travail musculaire est envisagé de façon globale prenant en compte les chaînes musculaires définies comme une série de longs muscles polyarticulaires imbriqués qui enjambent plusieurs articulations.
Du fait de cette organisation, toute action localisée provoquera le raccourcissement de l’ensemble de la chaîne toujours hypertonique.
Le tonus musculaire est considéré comme une élasticité insatisfaite occasionnant une rétraction d’autant plus importante que le muscle subit une traction.
Vertébrothérapie.
Elle recouvre les différentes techniques s’adressant au rachis.
Ce terme inclut l’acte de manipulation réservé aux douleurs liées à une anomalie de l’articulaire postérieure dans le traitement des dysfonctionnements du segment mobile intervertébral. C’est le lieu où se situent 70 % des anomalies rachidiennes.
Manipulations
« Les manipulations sont parfois indiquées dans les phénomènes lumbalgiques. »
peut affirmer KAHN n’engageant que lui par ailleurs en disant également
« Les infiltrations dans les rachialgies chroniques, on sait comment ça marche, mais ça ne marche pas, les manipulations vertébrales, on ne sait pas comment ça marche, mais ça marche. »
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Le mécanisme du craquement articulaire.
La cavité limitée par la capsule est un espace virtuel en pression négative contenant du liquide où se trouvent dissous, des gaz.
En cas d’étirement de la capsule, se produit un phénomène de vide capsulaire, la cavité augmentant de volume avec diminution de la pression favorisant le rassemblement du gaz dissous en micro-bulles qui vont venir éclater à la surface pour constituer une phase gazeuse si l’étirement capsulaire augmente avec formation d’une cavité vide, et surface de séparation avec le liquide.
L’explosion des micro-bulles à la surface de séparation du liquide et du vide lors de la phase de cavitation, provoque un phénomène sonore audible à distance.
Pression intra articulaire et manipulations
Les forces nécessaires à la décoaptation d’une articulation aussi petite soit elle, sont hors de proportion avec ce qui se passe lorsque l’on fait craquer ses doigts par simple pression ou lorsqu’est pratiquée une manipulation articulaire par contre, la brusque mise en tension d’un muscle antagoniste dans le mouvement forcé provoque un bruit du à l’étirement des fibres expliquant parfaitement le phénomène et les craquements « articulaires » des simples changements de position.
Posture magique.
Les radiculalgies du C.L.E. sont fortement exacerbées par l’hyperlordose associée et la posture délordosante, constitue la posture magique.
HERRIOT Edouard
Ce service de l’hôpital de Lyon obtient pour les syndromes disco-articulaires, une récupération fonctionnelle de 82 % de bons résultats par traitement en vertébrothérapie.
Manipulations vertébrales
60 % des médecins conseillent les manipulations vertébrales à leur patients, 22 % les adressent à un confrère, 11 % à un kinésithérapeute, 3 % à un chiropracteur,les autres aux rebouteux ,soit 24%.
Arrêt de mars 1992 de la Cour de Cassation :
A propos de la dissolution du syndicat des ostéopathes diplômés d’état en kinésithérapie crée en 1989.
Les kinésithérapeutes ont le droit depuis 1985 de pratiquer certaines manipulations osseuses référencées précisément mais le titre d’ostéopathe est réservé aux docteurs en médecine.
Réflexions Consensuelles sur l’Applicabilité en France des Recommandations américaines et anglaises pour la prise en charge des lombalgies aiguës de mai 1999.
Recommandations américaines pour les manipulations vertébrales.
« En l’absence de signe radiculaire, la manipulation est efficace et sans danger pendant les 4 premières semaines d’évolution, au delà de 4 semaines, la manipulation n’est pas dangereuse mais son efficacité n’est pas prouvée.
Il ne faut pas manipuler un patient présentant des signes neurologiques.
Les manipulations ne doivent pas être répétées pendant plusieurs semaines. »
Recommandations anglaises.
« Il faut envisager la réalisation d’une manipulation vertébrale pendant les 6 premières semaines d’évolution si le patient, reste douloureux, malgré le traitement usuel ou s’il ne parvient pas à reprendre ses activités. »
Le passage à la chronicité, défini par plus de 6 mois d’arrêt de travail continu , concerne 7% des lombalgiques et représente 75 % des coûts induits.
Ces recommandations concernant le « low back pain » ont eu un effet spectaculaire sur le monde des orthopédistes et des chirurgiens qui ont la mainmise sur les problèmes lombaires.
Hernie discale.au TDM
Les hernies discales non opérées régressent dans 15 % et dans 15 % donnent une diminution de l’image TDM.
Sur 10 régressions, il y a 8 bons résultats cliniques
La persistance d’une image identique est accompagnée de la persistance ou de la disparition de la sciatique dans le même nombre de cas.
La guérison clinique peut s’accompagner de la persistance de la hernie.
