Rachialgies non disco-vertébrales de l'adulte
Pourquoi 72 % des hémiplégiques ont-ils des douleurs de l’épaule pendant les douze mois qui suivent un accident vasculaire cérébral ?
Seuls les patients chez qui existait une asymétrie ont des douleurs.
Seuls les patients chez qui existait une asymétrie ont des douleurs.
Les rapports ostéo-ligamentaires intervertébraux
|
RACHIALGIES DISCO VERTEBRALES CHRONIQUES OU AIGUES
Causes génétiques et congénitales Vertèbre papillon Cette malformation caractérisée par un développement asymétrique du corps vertébral génère essentiellement des troubles statiques dans le plan sagittal. Elle rentre dans la catégorie des anomalies de segmentation, différentes de l’hémi-vertèbre surnuméraire qui génère une scoliose malformative. Malformation de CHIARI C’est la plus fréquente des malformations crânio-cervicales complexes. Le type I, sur 3 est associé à des malformations des 1ères et 2èmes vertèbres cervicales. Malformation et accident morphologique de la face et du cou. Le massif facial et le cou se développent de manière segmentaire grâce à la confluence de bourgeons embryonnaires dont le volume est assuré par les mitoses des cellules des crêtes neurales qui proviennent d’un segment précis du système nerveux central. Il existe ainsi une correspondance topographique entre un territoire de la face et une vésicule cérébrale. · Les structures naso-fronto-prémaxillaires correspondent à l’ensemble du prosencéphale. · Les structures maxillo-mandibulaires correspondent à l’ensemble du tronc cérébral et à ses nerfs. Ostéo-onychodysplasie ou syndrome ongle-rotule (Un cas personnel). Spondylose d’ERDHEIM Elle donne une lombalgie mécanique sévère avec cypho-scoliose et manifestations neurologiques de type canal lombaire étroit (C.L.E). Spondylose déformante. C’est également une maladie de l’espace inter-corporel qui touche l’annulus, et se manifeste par des enraidissements. Les ostéophytes sont liés à des calcifications ligamentaires sous l’effet de la pression du disque compromis Causes tumorales Douleurs inflammatoires avec état général altéré Maladie maligne. La raideur rachidienne d’une métastase vertébrale est proportionnelle, c’est à dire égale à elle-même dans toutes les directions, à la différence de celle des discopathies qui épargne toujours une direction. Lumbalgie par cancer du testicule. Un cas relevé Myélome. Un cas de lumbalgie par dysglobulinémie monoclonale est décrit. Maladie de MARFAN Les lumbalgies sont accompagnées radiologiquement de lésion de type SCHEUERMANN, et cliniquement de trouble de convergence Maladie de STRUMPELL-LORRAIN Causes inflammatoires Lumbalgie fébrile d’origine rachidienne. La douleur est provoquée à la pression et à la percussion des épineuses et des gouttières para-vertébrales ; Elles sont exagérées en charge et s’accompagnent d’impulsions à la toux, la défécation et l’éternuement ; Une irradiation radiculaire précise le niveau lésionnel. · La maladie de KAHLER . · Les calcifications discales dans la chondrocalcinose et le rhumatisme à hydroxy-apatite. Cervicalgies. psoriatiques Le rhumatisme psoriatique peut induite une atteinte avec lésion radiologique du rachis cervical Causes infectieuses Douleurs inflammatoires avec état général altéré. Mal de POTT Spondylodiscite à germes banaux La spondylodiscite bactérienne doit être évoquée de principe devant toute rachialgie avec contexte inflammatoire clinique ou biologique même modeste. Le streptocoque Bovis a été incriminé et des cas de tumeurs coliques ont été révélés par sa présence au niveau d’une Spondylodiscite. Les signes d’appel sont la douleur, la raideur du rachis et la fièvre. 8 infections ostéo-articulaires de l’adulte sur 10 sont des spondylodiscite à pyogène ou tuberculeuses. Les anomalies qui doivent systématiquement écarter le travail de force sont : · Les séquelles de spondylodiscite, · La spondylarthrite ankylosante ou maladie de STRUMPELL-MARIE · Les grosses séquelles de SCHEUERMANN Causes degeneratives Hyperostose vertébrale ankylosante La maladie de FORESTIER est aggravée par l’immobilité et l’exposition au froid et à l’humidité ; Décrite par FORESTIER et ROTES - QUEROL en 1950, elle est aussi dénommée maladie hyper-ostosante ou Diffuse Idiopathic Squeletal Hyperostosis. Maladies du disque L’ostéochondrose intervertébrale est une maladie du nucleus pulposus se manifestant essentiellement par des douleurs plus que par un enraidissement. Le signe d’accompagnement radiologique du vide aérien lié à la dessiccation du disque est le nodule de SCHMORL. Causes métaboliques Tassements vertébraux Les maladies qui sont susceptibles de les provoquer : · Métastases · Gammapathie · Lymphome · Sarcome · Tumeur bénigne : histiocytose x, hémangiome, kyste anévrismal des os, chordome, tumeur à cellule géante, ostéoblastome. Ostéomalacie (radiologiquement traduite par les fissures de LOOSER,MILKMAN atteignant l’os mou.) · Ostéoporoses primitive et secondaire L’ostéomalacie est une ostéopathie fragilisante diffuse due à un défaut de minéralisation de la trame protéique osseuse, le tissu ostéoïde pouvant occasionner des troubles de la marche par une double atteinte osseuse et musculaire. La perte osseuse observée dans la durée de la vie est plus importante chez la femme actuelle qu’au XVIIIème et XIXème siècle expliquant l’augmentation relative du taux du fracture du col depuis une cinquantaine d’années, sous les effets de l’augmentation d’activité physique d’une fertilité moindre, et du tabagisme. Ostéonécrose vertébrale ; Le diagnostic repose sur l’image de dissection gazeuse intra-somatique. La douleur est très invalidante et l’ostéoporose domine les étiologies. Une fracture par insuffisance osseuse Doit faire renouveler la radio quelques jours après le traumatisme . Porphyrie Le tableau clinique comporte des douleurs abdominales diffuses et intenses avec nausées et vomissements, associées à des douleurs lombaires. Il s’agit d’un diagnostic qui n’est pratiquement jamais porté mais qui n’est pas rare. Causes post-traumatiques Fractures. L’examen TDM permet d’objectiver un fuseau paravertébral correspondant à un hématome périvertébral, signe indirect de fracture corporéale où, à l’étage lombaire d’une fracture arrachement apophysaire transverse. Lors d’un déplacement fracturaire, un hématome du psoas peut être un signe d’accompagnement. Ostéoporose En France, 300 000 femmes atteignent chaque année la cinquantaine, et 15 % d’entre elles seront victimes d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur à partir de 70 ans. Le dépistage par la mesure systématique de la masse osseuse doit être réservée à des populations présentant des risques particuliers d’ostéoporose, comme la ménopause précoce, l’alcoolisme ou le tabagisme · Tassements vertébraux porotiques ou néoplasiques, · Fracture de fatigue isthmique de L5 dans un contexte de surmenage sportif. · Fracture du sacrum. Le facet syndrom Le travail à bout de bras surtout au-delà d’un angle de 50, par rapport à l’horizontal provoque une hyperlordose lombaire avec surmenage mécanique des articulaires postérieures. Il en résulte le facet syndrom. Rachianesthésie. L’injection est sous-arachnoïdienne par ponction lombaire, à l’aiguille de TUOHY. RACHIALGIES NON DISCO VERTEBRALES Les rapports ostéo-ligamentaires intervertébraux Lumbalgies Causes rhumatologiques Stiff Man Syndrom C’est avant tout une entité exceptionnelle touchant les hommes autour de la cinquantaine, débutant progressivement par une contracture musculaire des paravertébraux des abdominaux, et des muscles des racines des membres devenant très dures à consistance pierreuse qui devient permanente et douloureuse avec des paroxysmes douloureux, s’atténuant pendant le sommeil. Spondylarthrite psoriatique Avec ossification en agrafes évocatrice. Syndrome des facettes La douleur naît de l’irritation directe des rameaux capsulaires ou de la compression de la branche postérieure du nerf rachidien. L’irritation des rameaux capsulaires est susceptible d’entraîner, à elle seule, lorsque le stimulus douloureux est intense, un recrutement des éléments nerveux voisins : la branche postérieure dans les téno-cellulo-myalgies voire la branche antérieure dans les radiculalgies du nerf rachidien Arthrose Inter Apophysaire Postérieure (A.I.A.P.) Elle est caractérisée par des douleurs de type mécanique accentuée à l’hyper-extension et améliorée par la flexion antérieure.· |
Sacro-iléite
Dans la sacro-iléite à staphylocoque, mais aussi bruccelienne ou tuberculeuse,il peut exister un signe de LASEGUE , reproduisant une sciatique S1 par étirement de la racine au contact de la capsule articulaire.
Les manœuvres de mobilisation provoquant l’écartement et le rapprochement sont :
· Le trépied
par pression sur le sacrum en décubitus ventral
· La flexion abduction et rotation externe
en posant le talon sur le genou controlatéral
· La manœuvre de GAENSLEN
qui associe l’hyperflexion d’une cuisse sur le bassin à une hyper-extension de la cuisse controlatérale.
Sacralisation
« C’est pourquoi en dehors de cas où l’anomalie est un simple piège derrière lequel se dissimule une lésion plus grave : l’adage de ROEDERER demeure toujours valable »
Sacro-iliaque
Les manœuvres réputées réveiller ou exacerber la douleur d’une sacro-iliaque malade n’ont aucune valeur discriminative entre arthropathie sacro-iliaque et maladie vertébrale lombaire et musculo-ligamentaire régionale : ce sont celles de ROTES-QUEROL, THIERS, GRABART, MASSART, ERICKSEN, VERNEUIL, VERRAL, MENNEL, LAGUERRE, GAENSLEN, VOLKMANN , ILLOUZ &COSTE
Ostéose condensante.
De cause néoplasique
Ou non maligne.
Par maladie de PAGET
Par intoxication fluorée par le Nifluril ou l’eau de Vichy.
Il en existe de constitutionnelles.
Maladie de FORESTIER
Elle a été décrite en 1950, et se caractérise par l’existence de ponts osseux à la périphérie des disques vertébraux qui ont conservé leur hauteur normale.
Cette hyperostose vertébrale engainante atteint le ligament vertébral et se différencie des ostéophytes en étant présente sur les bords du rachis dorsal.
Les atteintes périphériques ne sont pas rares, notamment à la hanche, après arthroplastie
Symptomatologie de la hanche
Avec la dysplasie spondylo-épiphyséale , elles peuvent être responsables de lumbalgies
Tendinite du moyen fessier.
C’est la péri-arthropathie de la hanche la plus fréquente, associée dans 25 % des cas à des calcifications, elle est indissociable de la bursite de glissement entre le muscle moyen fessier et la face externe du grand trochanter où il s’insère ;
C’est une pseudo-sciatique ou une pseudo-cruralgie non impulsive, sans douleur rachidienne, qui n’est pas majorée par les manœuvres de LASEGUE ou de LERI.
Tumeurs musculaires du psoas
Epiphysiolyse fémorale supérieure.
Elle se définit comme le glissement non traumatique de la calotte épiphysaire sur le col fémoral à un âge moyen de 13 ans, avec un tableau de fracture du col spontanée précédant la chute éventuelle de l’enfant et donnant une douleur inguinale.
Chondrocalcinose
Elle peut donner une cervicalgie aiguë brutale avec fièvre et syndrome inflammatoire biologique
Syndrome pelvi-rachidien des spondylarthropathies
Avec douleurs fessières caractéristiques,
D’après KUNTZ :
Coccygodynie
On retrouve fréquemment à l’origine un traumatisme local qui plaide, tout comme l’existence de la douleur, uniquement en position assise, pour une origine mécanique, probablement par atteinte des disques coccygiens.
Alors que les clichés standard sont normaux, une luxation ou une subluxation est cependant présente avec mobilité du coccyx pouvant atteindre 70 ° quand une mobilité supérieure à 20 ° est pathologique, seul le cliché assis permet de mettre en évidence la luxation ou la subluxation dans 50 % des cas de coccygodynie. L’artère poplitée piégée.
Par suite d’une anomalie anatomique, l’artère est piégée par un élément musculaire ou tendineux du creux poplité, le plus souvent le tendon d’insertion du muscle jumeau interne.
Passant en dedans, puis en avant du tendon, elle est comprimée contre le plan osseux du fémur lors de l’extension du genou et de la mise en tension du jumeau.
Kyste synovial articulaire postérieur
Exceptionnel, il est développé au dépend des recessus de la capsule de l’articulation inter-apophysaire dont il est une conséquence de l’atteinte dégénérative.
Le kyste L4 L5 contraint la racine L5 et donne une lombo-radiculalgie.
Causes neurologiques La méningoradiculite et les neurinomes
Ce sont des tumeurs intra-durales et extra-médullaires représentant 50 % de cette anomalie.
Les trois étages du rachis sont intéressés avec une légère prédominance lombaire.
On distingue les neuro-fibromes souvent multiples comme dans la maladie de VON RECKLINGHAUSEN ,et les schwannomes .
L’examen-clé est l’IRM, le scanner lombaire pouvant être normal.
Il s’agit d’une sciatique nocturne.
C’est la plus fréquente des tumeurs intra-rachidiennes lombaires devant les méningiomes et les épendymomes
A l’étage cervical, il peut donner un syndrome cordonal postérieur avec syndrome pyramidal du côté de la lésion et spino-thalamique du côté opposé constituant un syndrome de BROWN-SEQUARD.
Jambes sans repos.
Souvent désignées comme douleur par le patient, ce syndrome recouvre les paresthésies à type de fourmillement, et un énervement, un agacement, sorte d’appel au mouvement touchant les jambes et les cuisses parfois le membre supérieur, presque toujours nocturne, mais toujours déclenchée à l’occasion du repos et de l’immobilité.
Il a été décrit initialement par EKBON en 1944, comme asthenia crurum paresthetica ou irritable legs.
Parfois désigné sous le vocable de rest-less legs syndrom, son origine est probablement une lésion encéphalique sous corticale avec un dérèglement touchant la dopamine, la Norépinéphrine, les endorphines.
C’est la 4ème cause d’insomnie.
Syndrome du cône terminal de la moelle.
L’association de douleurs pseudo-sciatalgiques de troubles sphinctériens et d’un syndrome pyramidal des membres inférieurs correspond au Syndrome du cône terminal de la moelle.
Causes viscérales. Lumbalgie fébrile d’origine viscérale.
· Endocardite
· Infections génitales et urinaires ;
· Cancer du rein et du testicule
· Adénopathie rétro-péritonéale
· Fibrose rétro-péritonéale
· Dissection aortique abdominale
Causes gynécologiques et obstétricales Péridurale.
Elle inhibe la douleur en bloquant les influx supérieurs et cette analgésie a un effet antispasmodique en diminuant les contractions utérines, elle permet d’utiliser parallèlement les ocytociques.
L’utilisation des forceps et de l’épisiotomie est plus fréquente du fait de la volonté de l’équipe obstétricale de limiter l’expulsion à 20 mn.
Anesthésie péridurale.
L’espace péridural postérieur est limité en avant par la dure-mère et en arrière, par le ligament jaune.
Il est occupé par des vaisseaux et du tissu aréolaire graisseux, fermé en haut par la dure-mère attachée au pourtour du trou occipital.
Latéralement, la dure-mère accompagne les nerfs rachidiens jusqu’à leur sortie des trous de conjugaison.
La largeur de l’espace va de 1,5 mm au niveau cervical à 3,5 mm au niveau thoracique et jusqu’à 5,6 mm au niveau lombaire.
L’espace péridural entoure le canal rachidien.
La moelle s’arrête en L1, chez l’adulte, en L3 chez l’enfant.
Le sac dural se termine en bas en S2.
Après anesthésie locale, du point de ponction, on traverse successivement la peau, le ligament sus-épineux, le ligament inter-épineux, le ligament jaune résistant que l’aiguille pénètre après une pression importante pour atteindre l’espace péridural où la résistance est nulle et elle a tendance à fuir brutalement à la rencontre de la dure-mère qui se trouve entre 3 et 5 mm de distance et à la perforer pour pénétrer le LCR.
Cet incident est à l’origine de céphalée.
Le cathéter est monté idéalement jusqu’en D12 pour n’avoir à injecter que le minimum de dose utile.
En même temps que l’anesthésie sensitive, une anesthésie neurovégétative avec vasodilatation s’installe.
Accidents de la péridurale
· 1 / 27 000 hématome extra-dural
· 1 / 13 500 abcès secondaire
· 1 / 9 000 injection intra-vasculaire
· 1 / 4 500 injections intra-thécale
· 1/100 brèche dure-mérienne entraînant une fuite du LCR et une céphalée.
Syndrome de LUSCHNITZ.
Lié à une disjonction importante de la symphyse pubienne au cours de l’accouchement il traduit un trouble statique lombo pelvien adaptatif et se manifeste radiologiquement par une érosion de ses bords.
Ostéose sacro-iliaque. obstétricale
Elle est reconnue dans 2 % des clichés de la S I.
La relation avec le passé obstétrical est certaine mais inconstante.
Elle appartient à la symptomatologie des contraintes.
Fibromes d’utérus rétroversés.
Les dysménorrhées
· La dilatation du col de l’utérus
· Les accidents infectieux hémorragiques ou mécaniques des torsions de kystes
· La grossesse extra utérine ( GEU).
· Les annexites.
· Les accouchements très longs dont l’expulsion dépasse une ½ h pour la primipare
· Les manœuvres obstétricales
Le syndrome de MASTERS & ALLEN, caractérisé par une distension des ligaments utéro-sacrés et transversaux avec souvent une déchirure du feuillet postérieur du ligament.
· Les troubles veineux
· Les endométrioses génitales
· Le syndrome de LACOMME
· Les origines psychologiques.
La grossesse.
Il existe une lombo-sciatique avec parfois olisthésis de L5 sur S1, la grossesse pouvant provoquer de petits accidents ostéo-articulaires et ligamentaires qui reconnaissent une origine hormonale entraînant une hyper-laxité ligamentaire et une cause mécanique liée à la prise de poids.
On retrouve également le syndrome de LACOMME ou syndrome douloureux ostéo-musculo-articulaire abdomino- pelvien, correspondant au relâchement douloureux des symphyses durant le 2ème moitié de la grossesse, les coccygodynies, les tarsalgies post-accouchement, les syndromes des scalènes, le syndrome du canal carpien, l’algo-dystrophie de la hanche, l’ostéose iliaque condensante après accouchement dystocique multipare.
L’hyperlordose et les articulaires postérieures sont la composante essentielle de la lombalgie ;
Le syndrome de la charnière dorso-lombaire donne des douleurs fessières basses.
L’atteinte des ligaments ilio-lombaire provoque des douleurs pseudo-radiculaires.
Les chaînes musculaires peuvent être le siège de douleurs diffuses avec des zones échographiquement hypoéchogènes avec envahissement adipocytaire ou hyperéchogènes s’il existe des micro-déchirures.
Egalement, décompensation transitoire d’un CLE.
6 femmes enceintes sur 10 se plaignent de leur dos, les douleurs augmentant régulièrement avec l’âge de la grossesse.
1 fois sur 3, les douleurs sont mal tolérées.
20 % sont des lombalgies rapportées au rachis, discales ou articulaires postérieures.
1/3 sont sacrées avec réponse à un test spécifique : en décubitus dorsal, une pression axiale sur la cuisse fléchie à 90° sur le bassin, reproduit la douleur sacrée.
1/3 sont mixtes
La disjonction symphysaire est physiologique au cours de la grossesse, les berges s’écartant de 10 mm en largeur et de 5 mm en hauteur à partir du 4ème mois et
la ressemblance entre une vue du bassin par en dessous et une vertèbre lombaire est tout à fait étonnante.
Le bassin vu du dessous
Les lumbalgies de la femme.
La part gynécologique et obstétricale est fréquente.
L’innervation de l’appareil génital féminin dépend d’une double polarité : le système autonome sympathique et le système parasympathique.
La voie viscéro-sensible est sympathique alors que le tonus musculaire utérin, vésical, et rectal dépend du parasympathique.
Toutes les voies autonomes passent par le plexus hypogastrique neurovégétatif et ganglionnaire qui traverse la partie supérieure et externe des ligaments utéro-sacrés en dehors des formations artérielles, veineuses et fibreuses, allant de la région isthmique utérine vers S2 S3 où il se poursuit par le nerf pré-sacré situé en avant du corps L5 et résultant de la fusion des plexus pré-aortique et des nerfs splanchniques pelviens.
Les nerfs érecteurs d’ECKARDT naissent du plexus honteux et des racines antérieures des nerfs sacrés pour se distribuer aux viscères pelviens.
Le système veineux lombo-pelvien
Causes urologiques · Rénales
Tumeurs rénales
Hydronéphrose
Lithiase.
La colique néphrétique est la cause la plus fréquente avec une douleur non influencée par les mouvements du rachis ou les positions du patient.
Lumbalgie bilatérale fébrile ,par insuffisance rénale aiguë après une prise de Glifanan.
· Urinaires
Pyélonéphrite essentiellement.
Causes péritonéales Dominées par les fibroses rétro- péritonéales
Causes digestives Pancréatites chroniques et cancers du pancréas.
Causes vasculaires Anévrismes de l’aorte abdominale
Dissection artérielle
Les dissections spontanées apparaissent chez des patients à parois artérielles athéromateuses, la dissection carotidienne résulte de la rupture intimale, le sang s’engouffrant entre les deux tuniques de l’intima et de la média provoquant la création d’une poche rétrécissant la lumière.
Lombalgie athéromateuse.
Des études autopsiques chez des sujets considérés comme des lombalgiques fonctionnels ont montré que 2 artères, en moyenne, au niveau de la lombaire ou de la sacrée médiane, s’avèrent totalement occluses contre 0,9 pour les témoins, et, 1,4 ont un diamètre réduit de 50 % contre 0,6 chez les témoins.
Les 2 moyens d’adaptation de l’organisme à cette baisse de débit, la néo-vascularisation et la diminution des efforts physiques, contribuent à aggraver les douleurs.
Le système artériel dans son ensemble
Le système veineux vertébral.
Décrit en 1940, par O.H.BASTON.
Il s’agit d’une système plexiforme et avalvulé qui longe le rachis du coccyx au crâne, en doublant les troncs caves pour assurer au même titre qu’eux, le retour veineux en permettant d’amortir l’hyper-pression veineuse systémique lors des efforts, et de contrôler la circulation cérébrale spinale en même temps que la pression du liquide céphalo-rachidien.
Il équilibre la circulation artérielle en évitant les à-coups tensionnels cérébro-spinaux et en établissant un gradient de pression satisfaisant pour la circulation cérébrale.
Il est la voie pour les métastases vers le rachis et le cerveau ainsi que pour la dissémination infectieuse de la chirurgie uro-génitale.
L’hyper-pression veineuse de ce territoire est un des facteurs principaux d’explication des lumbalgies de grossesse.
Des dilatations, variétés de varices des veines épidurales existant chez le travailleur de force de plus de 50 ans, sont impliquées dans ces lumbalgies d’autant que le canal lombaire est rétréci par l’arthrose.
Le LCR assure la plus grande partie de la nutrition des racines ce qui explique le mode d’activité des injections épidurales pour radiculalgie chronique
Insuffisance veineuse.
Un Français sur trois en souffrirait (S.O.F.R.E.S. 1987)
L’insuffisance veineuse est composée pour la grande majorité des cas, des patients qui allèguent des troubles circulatoires, parce qu’ils ont mal aux jambes, mais dans la plus part des cas, il s’agit de problèmes rachidiens, de névralgies, de myalgies d’arthralgies, et de déformation de la voûte plantaire.
Causes tumorales Ostéome ostéoïde de localisation rachidienne ,ou dysembriome malin.
Causes infectieuses De type exceptionnel avec des lumbalgies avec irradiations de type sciatalgique dans la toxocarose, ou
des manifestations lombo-radiculalgiques ou hypoesthésiques dues à la rare atteinte du système nerveux périphérique, dans le S.I.D.A..
Causes tendino musculaires Le syndrome myofascial régional.
Connu depuis un siècle sous le nom de fibrositis, sa méconnaissance induit des attitudes activistes, source de complication iatrogène.
Il est la forme régionale de myalgies fonctionnelles, par opposition à la fibromyalgie qui est un syndrome diffus.
TRAVELL, en 1952, a décrit le point gâchette myofascial régional, description princeps de cette entité séméiologique associant un point douloureux musculaire au niveau duquel un nodule ou une bande ont susceptibles d’être mis en évidence à la palpation, référée à distance de ce dernier et qui peut également être sensible.
Le point-gâchette, source de la douleur référée, n’est pas connu du patient, et reproduit à la pression la douleur spontanée à distance.
Les points douloureux qui évoquent la douleur référée sont dits actifs, par opposition aux points douloureux locaux appelés latents.
Tous les points gâchettes sont des points douloureux mais l’inverse est faux.
Les points-gâchettes musculaires
Un événement initial comme un traumatisme ou une hyper-sollicitation provoque une souffrance musculaire locale avec ischémie et libération de substances algogènes, .
Les mécanismes réflexes auto-entretiennent la douleur qui, de locale devient référée au-delà d’un certain seuil.
KELLGREN a montré dès 1938 ; que l’injection musculaire de sérum salé hypertonique provoque des douleurs référées dont la topographie reproduit strictement celle des points-gâchettes.
La thérapeutique associe
Le froid(étirement
Les anesthésiques locaux
Les techniques de contre-stimulation
La prévention
Elle suppose la suppression des facteurs d’entretien avec correction des postures et réduction des sollicitations mécaniques excessives
La relaxation concentrative et le spray and strech de TRAVELL J., technique de cryothérapie et mobilisation myotensive assurent la guérison dans 80 % des cas.
Le syndrome du pyramidal.
Le muscle pyramidal s’insère sur la face antérieure du sacrum, passe à travers la grande échancrure sciatique pour se terminer sur la face supérieure du grand trochanter.
Le nerf sciatique passe en dessous de son corps musculaire et dans 20 % des cas à travers le muscle dédoublé et peut être comprimé par une augmentation de volume du muscle par traumatisme ou étirement forcé en rotation interne.
Il se manifeste par des douleurs de la fesse unilatérales, irradiant soit vers le grand trochanter, soit vers la face postérieure de la cuisse.
C’est l’expression d’une contracture de ce piriforme qui relie le bord antéro-externe du sacrum et le bord supérieur du grand trochanter.
Il existe une manœuvre spécifique consistant à l’abduction de la hanche fléchie à 90 ° avec une variante consistant à la flexion antérieure du tronc, les pieds en rotation interne ou la mise en rotation interne du membre inférieur sur un patient en décubitus ventral, genou à 90°, reproduisant la douleur.
Le lumbago musculaire.
Souffrance inter-épineuse du sportif hyperlordotique,la myalgie myotonique réflexe peut être affirmée par l’échographie qui montre un hématome paravertébral est à l’origine de la rachialgie.
La contracture et les crampes
La contracture qui est une induration progressive souvent diffuse survient au cours de l’activité physique.
La crampe est un accès brutal localisé de contraction, déclenchée par un mouvement ou spontanée, visible, palpable et de brève durée.
La fibromyalgie.
La théorie périphérique met en cause une anomalie du muscle ou de l’enthèse.
La théorie centrale : elle explique l’association à des troubles divers tels que migraines, colopathies, syndrome anxio-dépressif, constituant des troubles que GOLDSTEIN qualifie de neurosomatiques.
L’élément commun est une anomalie des neurotransmetteurs spécialement de la Sérotonine impliquée dans le contrôle supra-médullaire de la douleur et dans le sommeil à ondes lentes, expliquant la prévalence féminine car les voies métaboliques ne sont pas identiques dans les deux sexes.
Les interrelations fibromyalgie primitive, poly-enthésopathie, SPID, rhumatisme abarticulaire sont décrits dans « des myalgies diffuses fonctionnelles aux fibromyalgies primitives » dans la revue de Rhumatologie 1988, 55 par DESNUELLE C ., SERRATRICE G.,.
Les points douloureux sont très souvent remarquablement fixes, bilatéraux et symétriques se produisant pour une pression faible de la zone gâchette.
Le SPID est un rhumatisme abarticulaire diffus ayant une origine à l’inflammation des aponévroses pour GOWERS en 1904, ou au niveau des muscles douloureux pour STOCKMAN en 1920.
Les points douloureux de la poly-enthésopathie de face et de dos
Maladie de MUNCH MEYER.
Il s’agit de la myosite ossifiante progressive ou maladie de la pierre, caractérisée par la production de formation osseuse multiples dans le système conjonctif intra et péri-musculaire, dans les tendons, et les aponévroses qui commence dans le jeune âge par les muscles du dos et de la nuque et envahit peu à peu toute la musculature.
Il en est répertorié une quinzaine de cas en France.
Syndrome Polyenthésopahique Idiopathique Diffus ou SPID
Décrit pour la Ière fois avec l’existence de points douloureux à la pression au cours d’affections rhumatismales en 1824, par BALFOUR, sa prévalence en milieu rhumatologique est de 10 à 20 % aux Etats Unis .
Le point gâchette musculaire de TRAVELL
Il a été décrit en 1952, et serait l’apanage de certaines douleurs régionales comme la pseudo névralgie d’ARNOLD, la dorsalgie bénigne, la sciatalgie non radiculaire, l’algie faciale atypique.
Fibrosite
Elle atteint fréquemment la paroi thoracique chez des sujets en général âgées de 30 à 50 ans.
La fibromyalgie.est la nouvelle dénomination de la fibrosite introduite par YUNUS en 1981, et celle de poly-enthésopathie ou Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus par KAHN en 1981, puis en 1988.
Dans le SPID, l’anxiété prend un masque rhumatologique puisqu’il existe dans cette maladie un déterminisme multi-factoriel.
Les patients présentent une carence en sommeil lent profond avec apparition spontanée d’une activité d’éveil indépendante du sommeil paradoxal et des symptômes similaires au SPID peuvent être induits tant chez l’homme que chez l’animal par des manipulations expérimentales du sommeil. L’association fréquente à une maladie migraineuse suggère un dysfonctionnement du système endorphinique anti-nociceptif.
Etiologies de tableaux polyalgiques chroniques de causes précises mais non évidentes. Causes infectieuses
Hépatite virale B et C
Causes néoplasiques
Myélomes
Lymphomes
Causes systémiques
Pseudopolyarthrites rhyzoméliques
Syndrome de GOUGEROT-SJOGREN
Cryoglobulinémie
Causes endocriniennes
Myxœdème
Acromégalie
Causes métaboliques
Diabètes phosphorés
Myopathies métaboliques
Causes neurologiques
Parkinson
Neuropathies périphériques
Causes médicamenteuses
Hypocholestérolémiants
Cimétidine
Diurétiques
Laxatifs
Le syndrome ilio-lombaire.
Il se manifeste par une lumbalgie basse accompagnée d’une irradiation unilatérale à la fesse et aux membres inférieurs parfois, de topographie postérieure ou plus rarement antéro-interne ou antéro-externe, évoquant soit une lombo-sciatalgie, soit une lombo-cruralgie.
C’est l’expression clinique d’une souffrance aiguë du ligament ilio-lombaire.
Celui-ci relie les apophyses transverses de L4 et L5 au quart interne de la crête iliaque.
L’atteinte concerne l’un ou l’autre des 3 faisceaux supérieur, moyen ou inférieur du ligament.
Il existe un point sonnette au quart interne de la crête iliaque, au-dessus et en dedans de l’épine iliaque postéro-supérieure dont l’existence signe le diagnostic.
Les causes musculaires Elles sont multiples et se rencontrent dans les circonstances les plus variées.
La position assise favorise la survenue de lombalgies en modifiant la transmission du poids du corps le long de l’axe rachidien.
Il apparaît secondairement un dysfonctionnement musculaire qui amplifie les lombalgies.
La fatigue survenant, les muscles assurent douloureusement leur fonction posturale.
La pression mécanique sur le rachis en position assise est de 100 à 175 kg, la pression intra-discale étant de 10 à 15 kg par cm2.
La 2ème lombaire est la zone de pression maximale.
Lorsque la position assise est prolongée, la compression des disques, les vibrations et les tractions ligamentaires sont mal tolérées.
Les muscles paravertébraux ont un rôle essentiel dans le maintien et l’ajustement de la posture.
De petites contractions multi-directionnelles des différents faisceaux musculaires assurent en permanence l’équilibre du rachis.
Ces muscles doivent donc être dotés de 3 qualités essentielles : force, endurance, et perception fine des oscillations corporelles.
Ces propriétés sont altérées chez les patients lombalgiques et les muscles assurent alors péniblement leur fonction posturale.
Les douleurs lombaires, quelle que soit leur origine, entraînent progressivement un dysfonctionnement musculaire douloureux.
Cyclisme
Les douleurs lombo-sacrées de type musculaire sont liées à une mauvaise position, à un cadre inadapté ou à un mauvais réglage de selle pour un sportif présentant éventuellement une inégalité de longueur des membres inférieurs
Zone musculaire hypo-échogène.
Certaines lumbalgies mécaniques chroniques présentent une zone gâchette musculaire paravertébrale dont la pression réveille ou augmente la douleur qui est calmée par l’anesthésie locale.
L’échotomographie des zones douloureuses para-vertébrales a été réalisée par DREVET, KERN, PHELIP, et retrouve une zone hypo-échogène musculaire en regard évocatrice de granulomes cicatriciels par traumatisme direct des chaînes musculaires para-vertébrales ou hypoéchogènes à contours irréguliers et à limites imprécises.
Ligament ilio-lombaire
Les manœuvres d’ERICKSEN et de VOLKMANN explorent également le ligament ilio-lombaire pour l’un et les ligaments sacro-iliaques supérieurs, et axiles, ilio-transversaires sacrés pour l’autre
Ossification du ligament vertébral commun postérieur
La compression de la moelle cervicale pour cette raison a été rapportée par KEY en 1938, et en 1960, TSUKIMOTO a publié les données autopsiques.
L’incidence en est de 2,4 % chez les Asiatiques, 0,16 % chez les non asiatiques (TSUYAMA & Coll.)
Elle s’associe fréquemment à la maladie de FORESTIER.
Causes cutanées Nodules de COPEMAN & ACKERMAN.
Ces indurations limitées très douloureuses du tissu cellulaire sous cutané sont des hernies fibro-graisseuses issues à travers le fascia superficialis, roulant sur le plan osseux à la partie supéro-interne de la fesse en regard des articulations sacro-iliaques.
Blindage cellulalgique lombaire.
C’est un trouble neurotrophique local avec ou sans facteur mécanique déclenchant dont le signe pathognomonique est fourni par la palpation des plans cutanés lombaires sur le patient en décubitus ventral chez qui il est impossible de réaliser un pincer-rouler ou même de décoller un pli cutané, la peau étant adhérente au tissu musculaire sous-jacent.
La zone atteinte constamment douloureuse à la pression est toujours symétrique et médiane entre L3 et le sacrum sur une surface équivalente à une paume de main.
Causes traumatiques Entorse costale et lumbalgie
Un mouvement rapide en rotation du tronc, un choc, une prise de judo, peuvent provoquer une entorse costo-vertébrale particulièrement au niveau des fausses côtes.
Elle se traduit par une douleur lombaire diffuse dont le diagnostic est posé sur la reproduction ou l’exagération de la douleur en appuyant sur la côte vers le haut ou vers le bas.
La lombalgie de la lyse isthmique
La solution de continuité entre les massifs articulaires provoque une instabilité entre la colonne sus-jacente, et la partie sous-jacente avec des mouvements anormaux et exagérés, entraînant par réflexe antalgique, une diminution de la mobilité lombaire.
L’arc postérieur, devenu autonome, possède une mobilité propre et douloureuse.
Chez l’enfant, où on peut l’observer dans 5 % des cas, elle correspond à une fracture sportive d’hyper-extension ou peut être conséquence de traumatismes répétés en hyper-extension sur un rachis hyperlordosés.
Les surfaces fracturaires sont irrégulières dans les lésions récentes et mousses dans les lésions anciennes, avec fréquemment un spondylolisthésis.
Il faut à ce propos noter que le spondylolisthésis congénital est exceptionnel, par agénésie des facettes articulaires du sacrum.
Cette lésion est présente chez 5 % de la population, toujours absente à la naissance.
Antelisthésis deL5 par rupture isthmique lombaire
Lombalgies postopératoire.
La persistance ou la récidive de la lombo-sciatique peut être durable impliquant une nouvelle intervention.
· La fibrose épidurale ou arachno-épidurite postopératoire.
Visible sur l’IRM et le TDM c’est une cicatrice, parfois extensive, comme une chéloïde cutanée.
Elle peut amener à libérer le sciatique au niveau du pyramidal pour diminuer la tension d’amont.
· L’existence d’un résidu discal protrus ou hernié
· Les problèmes orthopédiques.
Les déformations rachidiennes résiduelles,
L’instabilité disco-ligamentaire,
Le syndrome articulaire postérieur
La spondylolyse isthmique avec olisthésis.
Causes métaboliques Hyperthyroïdie.
Un cas de lombalgie invalidante d’apparition brutale par ostéose thyroïdienne est rapporté.
Lumbalgie par obésité. trophostatique post-ménopausique
L’hypotonie et l’hypotrophie musculaires associées comme dans le syndrome trophostatique post-ménopausique entraîne un déficit global de la fonction musculaire avec hyperlordose lombaire, exagérant les contraintes de pression postérieure au niveau des articulaires postérieures.
Ostéoporose idiopathique de l’homme jeune.
Un cas de lumbalgie d’apparition brutale avec tassement vertébral de L2 L3 est rapporté.
Lumbalgie en relation avec le tabagisme
L’ostéose fluorée
Débute et prédomine au rachis avant de se prolonger vers les tendons, les ligaments, et les membranes interosseuses.
Causes mécaniques. Causes posturales Contracture réflexe
Les algies posturales traduisent un Dérangement Intervertébral Mineur ou tout au moins un état de tension musculaire douloureuse secondaire à un surmenage fonctionnel.
Le puissant système musculaire vertébral et paravertébral, pour limiter la mobilisation du rachis, et l’aggravation des lésions va se contracter de façon volontaire dans un but antalgique participant directement à la souffrance rachidienne.
Il y a une évolution secondaire vers une contracture réflexe algique par l’intermédiaire du réflexe monosynaptique myotatique.
La contracture primitive liée au maintien d’une position anormalement prolongée occasionnant une fatigue musculaire liée à la faillite énergétique et à la libération de métabolites anaérobies.
La relaxation qui est consommatrice d’énergie ne peut plus se faire et les fibres musculaires sont maintenues dans un état de contracture douloureuse.
La conception des sièges de bureau doit être associée au positionnement du matériel : les écrans et les documents doivent se situer dans un angle de vision allant de 25 à - 55° , l’angle idéal étant compris entre l’horizontal et - 30° .
Le plan de travail doit avoir une hauteur égale à la moitié de la taille de l’utilisateur.
Claudication intermittente rhumatologique.
Elle se manifeste par une aggravation en hyperlordose, un soulagement par ante-flexion du tronc.
Inégalité de longueur des membres inférieurs
4 à 8 % des sujets témoins ont une inégalité de longueur des membres inférieurs contre 6 à 17 % des patients lumbalgiques
Dysplasie de rotule
La dysplasie fémoro-patellaire groupe les malpositions de la partie basse de l’appareil extenseur responsable de troubles débutant le plus souvent chez l’enfant en période pubertaire si celui ci est déjeté en dehors en n’ayant plus de rapport normal avec la trochlée fémorale et l’articulation du genou.
Il s’agit en fait d’un épisode passager d’adaptation qui va en règle rentrer spontanément dans l’ordre.
Les algies posturales
Au niveau cervical, les algies posturales sont liées à la mise en tension des muscles paravertébraux et se manifestent par un syndrome douloureux cervical avec irradiations médio-dorsales.
Elle sont courantes chez les dactylographes et les travailleurs sur écran.
Au niveau dorsal, les algies posturales peuvent s’accompagner d’une hypertrophie musculaire unilatérale par maintien prolongé d’attitude, de cyphose vraie comme chez les portefaix où elle est le fait de micro-traumatismes cisaillant les articulations inter-apophysaires postérieures, favorisant le glissement vertébral.
Au niveau lombaire, les algies touchent 30 % des ouvriers du bâtiment.
Lumbalgies à la suite d’une séance de méditation transcendantale.
Le sujet, se soulève en prenant appui sur les pieds alors qu’il a les jambes croisées et a ainsi l’impression de léviter, une fausse manœuvre au retour a provoqué l’épisode aigu ;
Lumbalgie fonctionnelle Elle représente 70 % d’une consultation hospitalière
Dorsalgies 20 % des dorsalgies ne sont pas d’origine rhumatologique.
Les dorsalgies d’origine viscérale Les dorsalgies d’origine abdominale.
Les ulcères, duodénal et gastrique, les affections pancréatiques, sont responsables de douleurs postprandiales accompagnées d’épigastralgies ,tel l’adénocarcinome pancréatique avec métastases osseuses dans un contexte d’altération de l’état général
La cholécystite qui donne le caractéristique signe de LEBLANC, douleur
pathognomoniquement irradiée sous l’omoplate droite.
Les dorsalgie d’origine méningée ; · Tumorale du neurinome, méningiome, gliome, avec inhibition respiratoire angoissante
· Infectieuse
· Métastatique : épidurite
Les dorsalgies d’origine thoracique. · L’angine de poitrine et l’infarctus myocardique causent une douleur dorsale accompagnée d’une irradiation pseudo-névralgique au membre supérieur gauche.
· La constitution d’une tamponnade péricardique, accumulation de liquide suffisante pour réaliser une obstruction grave au retour sanguin vers les ventricules, peut provoquer une douleur trompeuse d’irradiation scapulaire alors qu’habituellement, elle est typique, thoracique
· Embolie pulmonaire, pneumopathie aiguë atypique dans un contexte fébrile, pneumothorax spontané idiopathique, tumeur bronchique médiastinale, pleurésie.
· Cancer œsophagien
· Zona
· Névralgie amyotrophique de PARSONAGE & TURNER
· Dorsago
Les rapports anatomiques des organes intra-thoraciques avec la colonne vertébrale
Les dorsalgies par kyste synovial calcifié. Développé à partir de la synoviale, il peut refouler l’étui dural et donner une irradiation sciatalgique.
Les dorsalgies d’origine obstétricale Accouchées
La disjonction des articulations sacro-iliaques associée à une disjonction symphysaire post partum.
42 % des accouchées présentent une disjonction symphysaire.
Une séparation de plus de 1 cm équivaut à une rupture partielle ou complète des ligaments pubiens
Les lombalgies sont rapportées par 60 % des femmes enceintes sans aucune corrélation avec le poids pris par la grossesse, le poids de naissance de l’enfant ou le nombre de grossesses antérieures.
Les dorsalgies d’origine cardio-vasculaire · Rétrécissement mitral
· Péricardite postérieure
· Epanchement pleural postérieur
· Angor d’effort à forme dorsalgique pure exceptionnelle
· L’anévrisme inflammatoire de l’aorte abdominale non rompue associée à la fibrose rétro-péritonéale.
· Dorso-lumbalgie en rapport avec une manifestation précoce d’artériosclérose, à l’effort, ayant la même signification que l’angor d’effort.
Les dorsalgies d’origine mécanique Douleurs thoraciques d’origine ostéomusculaire.
Anatomie.
· Les côtes s’articulent en arrière avec les corps et les apophyses transverses des vertèbres dorsales respectivement par les articulations costo-vertébrales et costo-transversaires.
Il s’agit de véritables articulations diarthrodiales tapissées d’une synoviale ;
· Les côtes sont unies aux cartilages costaux par des synchondroses ou articulations costochondrales.
· Les articulations costo-sternales
Les 7ères côtes sont vertébro-sternales et appelées vraies côtes
Leurs cartilages costaux s’unissent au sternum par des articulations chondrosternales ou sterno-costales.
Le cartilage costal de la 1ère côte s’articule avec le manubrium par une synchondrose.
Les cartilages des 8ème, 9ème, et 10ème côtes s’articulent avec les cartilages sous jacents formant ainsi un sous-groupe de côtes vertébrochondrales
Les 5 dernières paires de côtes sont appelées fausses côtes ;
Les 11ème et 12ème côtes sont appelées flottantes ou vertébrales
Leur extrémité chondrale est restée libre.
· L’articulation sterno-claviculaire
Elle possède un disque fibro-cartilagineux intra-articulaire qui divise l’articulation en deux cavités tapissées d’une synoviale.
La paroi est largement innervée par les nerfs intercostaux .
Syndrome douloureux du rebord costal inférieur.
La douleur est localisée au bord inférieur de la côte et s’associe à une mobilité accrue de l’extrémité antérieure d’un cartilage costal, le plus souvent celui de la 10ème côte, parfois celui de la 8ème ou de la 9ème ;
Le relâchement des insertions fibreuses unissant entre eux, les cartilages costaux inférieurs fait basculer l’extrémité de la côte vers le haut.
Elle vient alors chevaucher la face interne de la côte sus jacente en comprimant le nerf intercostal.
Il existe toujours une origine traumatique.
Il porte indifféremment le nom de :
· Glissement des cartilages costaux
· Pincement nerveux entre les rebords costaux
· Claquement costal
· Syndrome de l’extrémité costale ;
Syndrome de l’articulation sterno-claviculaire.
Les douleurs prennent naissance dans l’articulation sterno-claviculaire et peuvent irradier vers la paroi thoracique antérieure pour simuler une douleur d’origine cardiaque ou pulmonaire.
Elles sont accentuées par le haussement des épaules ;
Dorsalgie statique bénigne de la femme jeune .
Elle est mécanique, persistante, et isolée, intermittente et récurrente de la région trapézienne et inter-scapulaire déclenchée et majorée par la position assise prolongée
Dorsalgie d’origine cervicale
La constatation d’un point inter-scapulaire et d’une cellulalgie dans le dermatome postérieur de D2 est caractéristique.
Hypertrophie mammaire.
Elle provoque une attitude cyphotique avec hyperlordose compensatrice génératrice de rachialgies.
On observe une projection des épaules en avant, un sillon cutanée des bretelles de soutien gorge avec parfois callosités périostose claviculaire.
Cervicalgies Infectieuses, tumorales, inflammatoires, Dont les calcifications discales ligamentaires ou musculaires de l’enfant
Arthrosique
Artérielle. Cervicalgie vasculaire.
La carotidynie est la douleur associée à une fermeté palpatoire, une tuméfaction éventuelle, une hyper-pulsatilité, parfois accompagnée d’hémicrânie.
Elle peut être un symptôme de migraine ou d’algie vasculaire de la face.
La cervicalgie suivant l’endartériectomie survient dans les jours suivant l’intervention et signe l’occlusion ou la dissection carotidienne.
La cervicalgie est toujours unilatérale et l’installation en est brutale.
Mécaniques Par canal cervical étroit congénital ou secondairement rétréci
Post-traumatiques Macro-traumatique
· Commune
· Par D.I.M
Micro-traumatique
· De surtension musculaire par micro-traumatismes répétés.
Accompagnatrices d’autres symptômes · Posturale bénigne
· Réflexe des infections de la face.
· Fonctionnelles des troubles visuels et de leur correction
· Fonctionnelles et SADAM
· Fonctionnelles séquellaires
· Fonctionnelles des dysmétabolismes et dérangements musculaires
· Psychosomatique
· Dans le cadre d’un syndrome des ceintures
Maladie de HORTON
Polyarthrite rhyzomélique du sujet âgé
Polymyosite
Rhumatisme psoriatique
Lupus érythémateux disséminé
Spondylarthropathie
Syndrome de SHARP
Syndrome de GOUGEROT-SJOGREN
BESNIER-BOECK-SCHAUMANN
Panartérite noueuse
Maladie de TAKAYASU
Sclérodermie
Maladie de PIERRE-MARIE
Maladie de CROHN
Rectocolite hémorragique
Calcification tendineuse multiple
Dysthyroïdie
Le torticolis
· Congénital, il est lié à une rétraction fibreuse du SCM, de traitement chirurgical
· Certains peuvent s’accompagner de lésions musculaires ou ligamentaires.
Instabilité entre C1 et C2, subluxation résiduelle à un autre niveau, entorse grave, malformation de la charnière crânio-rachidienne.
Entorses cervicales
Elles correspondant à une lésion du segment mobile rachidien (SMR), et représentent de 2 à 10 % des accidents en fonction du sport à risque.
Après un mouvement en hyper-extension par choc postérieur ou après un mouvement en coup de fouet, les cervicalgies sont souvent retardées de quelques heures ou jours, puis diffusent à l’ensemble du rachis en s’associant à un torticolis et à des céphalées occipitales ou rétro-orbitaires.
Les signes associés sont des vertiges, une hypoacousie, des troubles oculaires, et des crises vasomotrices faciales.
A distance, peut être retrouvée une “ olive” sur le trajet du SCM.
Le torticolis par brièveté du SCM ne résulte pas d’un traumatisme et cette “ olive” a les caractéristiques histologiques d’une fibromatose.
Cette brièveté n’est pas la cause mais la conséquence de l’attitude en torticolis d’origine ophtalmologique ou neurologique parfois par tumeur intracrânienne.
· Spasmodique
La contraction du SCM est homolatérale au torticolis.
Il a une parenté avec la crampe de l’écrivain ou le spasme médian de la face ;
Il peut être classé parmi les dystonies segmentaires
Autrefois qualifié de torticolis mental de BRISSAUD devant l’absence d’étiologie, c’est une dystonie des muscles cervicaux.
Durant l’encéphalite épidémique de 1917 à 1922, de nombreux cas sont survenu durant ou après l’épisode aigu.
De rares observations de scléroses en plaques mentionnent l’existence de torticolis spasmodique.
A son origine, ont été rapportés :
Deux cas de malformation vasculaire dans le territoire sylvien
Des injections de GABA dans le putamen
Des malformations de la charnière occipito-cervicale, de l’articulation Atlas-Axis, comme hémi-vertèbre, hémi-Atlas,
Instabilité C1 C2, il est révélé par un traumatisme minime du cou
Une tumeur du 3ème ventricule dans deux cas.
En sont différents :
L’enraidissement douloureux de la nuque traduisant l’engagement des amygdales cérébelleuses
Les traumatismes crâniens
La dysthyroïdie,
Les dystonies de la Levodopa, des neuroleptiques
Les dyskinésies tardives.
·
Le torticolis spasmodique, est la forme la plus fréquente, constituée par un spasme tonique ou intermittent des muscles du cou responsable d’une déviation involontaire de la tête qui se tourne du côté qui définit le torticolis
En plaçant un carton rigide découpé aux dimensions précises du périmètre crânien sur la tête du malade, afin qu’il enserre le crâne avec précision, le praticien imprime une rotation d’environ 45° dans la direction opposée à celle du torticolis.
Cette pression rotative a pour effet de libérer la contracture musculaire et de permettre par le jeu de voies afférentes nociceptives cutanées sur le contrôle de l’axe céphalique, la reprise de la mobilité du cou.
La scapulalgie
Pourquoi 72 % des hémiplégiques ont-ils des douleurs de l’épaule pendant les douze mois qui suivent un accident vasculaire cérébral ?
Telle est la question qui a poussé l’équipe de recherche à observer que
Chez les patients sans antécédent d’AVC, il existe une symétrie scapulaire tout comme les patients ayant présenté un AVC qui ne souffrent pas de scapulalgie.
Seuls les patients chez qui existait une asymétrie ont des douleurs.
Dans la sacro-iléite à staphylocoque, mais aussi bruccelienne ou tuberculeuse,il peut exister un signe de LASEGUE , reproduisant une sciatique S1 par étirement de la racine au contact de la capsule articulaire.
Les manœuvres de mobilisation provoquant l’écartement et le rapprochement sont :
· Le trépied
par pression sur le sacrum en décubitus ventral
· La flexion abduction et rotation externe
en posant le talon sur le genou controlatéral
· La manœuvre de GAENSLEN
qui associe l’hyperflexion d’une cuisse sur le bassin à une hyper-extension de la cuisse controlatérale.
Sacralisation
« C’est pourquoi en dehors de cas où l’anomalie est un simple piège derrière lequel se dissimule une lésion plus grave : l’adage de ROEDERER demeure toujours valable »
Sacro-iliaque
Les manœuvres réputées réveiller ou exacerber la douleur d’une sacro-iliaque malade n’ont aucune valeur discriminative entre arthropathie sacro-iliaque et maladie vertébrale lombaire et musculo-ligamentaire régionale : ce sont celles de ROTES-QUEROL, THIERS, GRABART, MASSART, ERICKSEN, VERNEUIL, VERRAL, MENNEL, LAGUERRE, GAENSLEN, VOLKMANN , ILLOUZ &COSTE
Ostéose condensante.
De cause néoplasique
Ou non maligne.
Par maladie de PAGET
Par intoxication fluorée par le Nifluril ou l’eau de Vichy.
Il en existe de constitutionnelles.
Maladie de FORESTIER
Elle a été décrite en 1950, et se caractérise par l’existence de ponts osseux à la périphérie des disques vertébraux qui ont conservé leur hauteur normale.
Cette hyperostose vertébrale engainante atteint le ligament vertébral et se différencie des ostéophytes en étant présente sur les bords du rachis dorsal.
Les atteintes périphériques ne sont pas rares, notamment à la hanche, après arthroplastie
Symptomatologie de la hanche
Avec la dysplasie spondylo-épiphyséale , elles peuvent être responsables de lumbalgies
Tendinite du moyen fessier.
C’est la péri-arthropathie de la hanche la plus fréquente, associée dans 25 % des cas à des calcifications, elle est indissociable de la bursite de glissement entre le muscle moyen fessier et la face externe du grand trochanter où il s’insère ;
C’est une pseudo-sciatique ou une pseudo-cruralgie non impulsive, sans douleur rachidienne, qui n’est pas majorée par les manœuvres de LASEGUE ou de LERI.
Tumeurs musculaires du psoas
Epiphysiolyse fémorale supérieure.
Elle se définit comme le glissement non traumatique de la calotte épiphysaire sur le col fémoral à un âge moyen de 13 ans, avec un tableau de fracture du col spontanée précédant la chute éventuelle de l’enfant et donnant une douleur inguinale.
Chondrocalcinose
Elle peut donner une cervicalgie aiguë brutale avec fièvre et syndrome inflammatoire biologique
Syndrome pelvi-rachidien des spondylarthropathies
Avec douleurs fessières caractéristiques,
D’après KUNTZ :
Coccygodynie
On retrouve fréquemment à l’origine un traumatisme local qui plaide, tout comme l’existence de la douleur, uniquement en position assise, pour une origine mécanique, probablement par atteinte des disques coccygiens.
Alors que les clichés standard sont normaux, une luxation ou une subluxation est cependant présente avec mobilité du coccyx pouvant atteindre 70 ° quand une mobilité supérieure à 20 ° est pathologique, seul le cliché assis permet de mettre en évidence la luxation ou la subluxation dans 50 % des cas de coccygodynie. L’artère poplitée piégée.
Par suite d’une anomalie anatomique, l’artère est piégée par un élément musculaire ou tendineux du creux poplité, le plus souvent le tendon d’insertion du muscle jumeau interne.
Passant en dedans, puis en avant du tendon, elle est comprimée contre le plan osseux du fémur lors de l’extension du genou et de la mise en tension du jumeau.
Kyste synovial articulaire postérieur
Exceptionnel, il est développé au dépend des recessus de la capsule de l’articulation inter-apophysaire dont il est une conséquence de l’atteinte dégénérative.
Le kyste L4 L5 contraint la racine L5 et donne une lombo-radiculalgie.
Causes neurologiques La méningoradiculite et les neurinomes
Ce sont des tumeurs intra-durales et extra-médullaires représentant 50 % de cette anomalie.
Les trois étages du rachis sont intéressés avec une légère prédominance lombaire.
On distingue les neuro-fibromes souvent multiples comme dans la maladie de VON RECKLINGHAUSEN ,et les schwannomes .
L’examen-clé est l’IRM, le scanner lombaire pouvant être normal.
Il s’agit d’une sciatique nocturne.
C’est la plus fréquente des tumeurs intra-rachidiennes lombaires devant les méningiomes et les épendymomes
A l’étage cervical, il peut donner un syndrome cordonal postérieur avec syndrome pyramidal du côté de la lésion et spino-thalamique du côté opposé constituant un syndrome de BROWN-SEQUARD.
Jambes sans repos.
Souvent désignées comme douleur par le patient, ce syndrome recouvre les paresthésies à type de fourmillement, et un énervement, un agacement, sorte d’appel au mouvement touchant les jambes et les cuisses parfois le membre supérieur, presque toujours nocturne, mais toujours déclenchée à l’occasion du repos et de l’immobilité.
Il a été décrit initialement par EKBON en 1944, comme asthenia crurum paresthetica ou irritable legs.
Parfois désigné sous le vocable de rest-less legs syndrom, son origine est probablement une lésion encéphalique sous corticale avec un dérèglement touchant la dopamine, la Norépinéphrine, les endorphines.
C’est la 4ème cause d’insomnie.
Syndrome du cône terminal de la moelle.
L’association de douleurs pseudo-sciatalgiques de troubles sphinctériens et d’un syndrome pyramidal des membres inférieurs correspond au Syndrome du cône terminal de la moelle.
Causes viscérales. Lumbalgie fébrile d’origine viscérale.
· Endocardite
· Infections génitales et urinaires ;
· Cancer du rein et du testicule
· Adénopathie rétro-péritonéale
· Fibrose rétro-péritonéale
· Dissection aortique abdominale
Causes gynécologiques et obstétricales Péridurale.
Elle inhibe la douleur en bloquant les influx supérieurs et cette analgésie a un effet antispasmodique en diminuant les contractions utérines, elle permet d’utiliser parallèlement les ocytociques.
L’utilisation des forceps et de l’épisiotomie est plus fréquente du fait de la volonté de l’équipe obstétricale de limiter l’expulsion à 20 mn.
Anesthésie péridurale.
L’espace péridural postérieur est limité en avant par la dure-mère et en arrière, par le ligament jaune.
Il est occupé par des vaisseaux et du tissu aréolaire graisseux, fermé en haut par la dure-mère attachée au pourtour du trou occipital.
Latéralement, la dure-mère accompagne les nerfs rachidiens jusqu’à leur sortie des trous de conjugaison.
La largeur de l’espace va de 1,5 mm au niveau cervical à 3,5 mm au niveau thoracique et jusqu’à 5,6 mm au niveau lombaire.
L’espace péridural entoure le canal rachidien.
La moelle s’arrête en L1, chez l’adulte, en L3 chez l’enfant.
Le sac dural se termine en bas en S2.
Après anesthésie locale, du point de ponction, on traverse successivement la peau, le ligament sus-épineux, le ligament inter-épineux, le ligament jaune résistant que l’aiguille pénètre après une pression importante pour atteindre l’espace péridural où la résistance est nulle et elle a tendance à fuir brutalement à la rencontre de la dure-mère qui se trouve entre 3 et 5 mm de distance et à la perforer pour pénétrer le LCR.
Cet incident est à l’origine de céphalée.
Le cathéter est monté idéalement jusqu’en D12 pour n’avoir à injecter que le minimum de dose utile.
En même temps que l’anesthésie sensitive, une anesthésie neurovégétative avec vasodilatation s’installe.
Accidents de la péridurale
· 1 / 27 000 hématome extra-dural
· 1 / 13 500 abcès secondaire
· 1 / 9 000 injection intra-vasculaire
· 1 / 4 500 injections intra-thécale
· 1/100 brèche dure-mérienne entraînant une fuite du LCR et une céphalée.
Syndrome de LUSCHNITZ.
Lié à une disjonction importante de la symphyse pubienne au cours de l’accouchement il traduit un trouble statique lombo pelvien adaptatif et se manifeste radiologiquement par une érosion de ses bords.
Ostéose sacro-iliaque. obstétricale
Elle est reconnue dans 2 % des clichés de la S I.
La relation avec le passé obstétrical est certaine mais inconstante.
Elle appartient à la symptomatologie des contraintes.
Fibromes d’utérus rétroversés.
Les dysménorrhées
· La dilatation du col de l’utérus
· Les accidents infectieux hémorragiques ou mécaniques des torsions de kystes
· La grossesse extra utérine ( GEU).
· Les annexites.
· Les accouchements très longs dont l’expulsion dépasse une ½ h pour la primipare
· Les manœuvres obstétricales
Le syndrome de MASTERS & ALLEN, caractérisé par une distension des ligaments utéro-sacrés et transversaux avec souvent une déchirure du feuillet postérieur du ligament.
· Les troubles veineux
· Les endométrioses génitales
· Le syndrome de LACOMME
· Les origines psychologiques.
La grossesse.
Il existe une lombo-sciatique avec parfois olisthésis de L5 sur S1, la grossesse pouvant provoquer de petits accidents ostéo-articulaires et ligamentaires qui reconnaissent une origine hormonale entraînant une hyper-laxité ligamentaire et une cause mécanique liée à la prise de poids.
On retrouve également le syndrome de LACOMME ou syndrome douloureux ostéo-musculo-articulaire abdomino- pelvien, correspondant au relâchement douloureux des symphyses durant le 2ème moitié de la grossesse, les coccygodynies, les tarsalgies post-accouchement, les syndromes des scalènes, le syndrome du canal carpien, l’algo-dystrophie de la hanche, l’ostéose iliaque condensante après accouchement dystocique multipare.
L’hyperlordose et les articulaires postérieures sont la composante essentielle de la lombalgie ;
Le syndrome de la charnière dorso-lombaire donne des douleurs fessières basses.
L’atteinte des ligaments ilio-lombaire provoque des douleurs pseudo-radiculaires.
Les chaînes musculaires peuvent être le siège de douleurs diffuses avec des zones échographiquement hypoéchogènes avec envahissement adipocytaire ou hyperéchogènes s’il existe des micro-déchirures.
Egalement, décompensation transitoire d’un CLE.
6 femmes enceintes sur 10 se plaignent de leur dos, les douleurs augmentant régulièrement avec l’âge de la grossesse.
1 fois sur 3, les douleurs sont mal tolérées.
20 % sont des lombalgies rapportées au rachis, discales ou articulaires postérieures.
1/3 sont sacrées avec réponse à un test spécifique : en décubitus dorsal, une pression axiale sur la cuisse fléchie à 90° sur le bassin, reproduit la douleur sacrée.
1/3 sont mixtes
La disjonction symphysaire est physiologique au cours de la grossesse, les berges s’écartant de 10 mm en largeur et de 5 mm en hauteur à partir du 4ème mois et
la ressemblance entre une vue du bassin par en dessous et une vertèbre lombaire est tout à fait étonnante.
Le bassin vu du dessous
Les lumbalgies de la femme.
La part gynécologique et obstétricale est fréquente.
L’innervation de l’appareil génital féminin dépend d’une double polarité : le système autonome sympathique et le système parasympathique.
La voie viscéro-sensible est sympathique alors que le tonus musculaire utérin, vésical, et rectal dépend du parasympathique.
Toutes les voies autonomes passent par le plexus hypogastrique neurovégétatif et ganglionnaire qui traverse la partie supérieure et externe des ligaments utéro-sacrés en dehors des formations artérielles, veineuses et fibreuses, allant de la région isthmique utérine vers S2 S3 où il se poursuit par le nerf pré-sacré situé en avant du corps L5 et résultant de la fusion des plexus pré-aortique et des nerfs splanchniques pelviens.
Les nerfs érecteurs d’ECKARDT naissent du plexus honteux et des racines antérieures des nerfs sacrés pour se distribuer aux viscères pelviens.
Le système veineux lombo-pelvien
Causes urologiques · Rénales
Tumeurs rénales
Hydronéphrose
Lithiase.
La colique néphrétique est la cause la plus fréquente avec une douleur non influencée par les mouvements du rachis ou les positions du patient.
Lumbalgie bilatérale fébrile ,par insuffisance rénale aiguë après une prise de Glifanan.
· Urinaires
Pyélonéphrite essentiellement.
Causes péritonéales Dominées par les fibroses rétro- péritonéales
Causes digestives Pancréatites chroniques et cancers du pancréas.
Causes vasculaires Anévrismes de l’aorte abdominale
Dissection artérielle
Les dissections spontanées apparaissent chez des patients à parois artérielles athéromateuses, la dissection carotidienne résulte de la rupture intimale, le sang s’engouffrant entre les deux tuniques de l’intima et de la média provoquant la création d’une poche rétrécissant la lumière.
Lombalgie athéromateuse.
Des études autopsiques chez des sujets considérés comme des lombalgiques fonctionnels ont montré que 2 artères, en moyenne, au niveau de la lombaire ou de la sacrée médiane, s’avèrent totalement occluses contre 0,9 pour les témoins, et, 1,4 ont un diamètre réduit de 50 % contre 0,6 chez les témoins.
Les 2 moyens d’adaptation de l’organisme à cette baisse de débit, la néo-vascularisation et la diminution des efforts physiques, contribuent à aggraver les douleurs.
Le système artériel dans son ensemble
Le système veineux vertébral.
Décrit en 1940, par O.H.BASTON.
Il s’agit d’une système plexiforme et avalvulé qui longe le rachis du coccyx au crâne, en doublant les troncs caves pour assurer au même titre qu’eux, le retour veineux en permettant d’amortir l’hyper-pression veineuse systémique lors des efforts, et de contrôler la circulation cérébrale spinale en même temps que la pression du liquide céphalo-rachidien.
Il équilibre la circulation artérielle en évitant les à-coups tensionnels cérébro-spinaux et en établissant un gradient de pression satisfaisant pour la circulation cérébrale.
Il est la voie pour les métastases vers le rachis et le cerveau ainsi que pour la dissémination infectieuse de la chirurgie uro-génitale.
L’hyper-pression veineuse de ce territoire est un des facteurs principaux d’explication des lumbalgies de grossesse.
Des dilatations, variétés de varices des veines épidurales existant chez le travailleur de force de plus de 50 ans, sont impliquées dans ces lumbalgies d’autant que le canal lombaire est rétréci par l’arthrose.
Le LCR assure la plus grande partie de la nutrition des racines ce qui explique le mode d’activité des injections épidurales pour radiculalgie chronique
Insuffisance veineuse.
Un Français sur trois en souffrirait (S.O.F.R.E.S. 1987)
L’insuffisance veineuse est composée pour la grande majorité des cas, des patients qui allèguent des troubles circulatoires, parce qu’ils ont mal aux jambes, mais dans la plus part des cas, il s’agit de problèmes rachidiens, de névralgies, de myalgies d’arthralgies, et de déformation de la voûte plantaire.
Causes tumorales Ostéome ostéoïde de localisation rachidienne ,ou dysembriome malin.
Causes infectieuses De type exceptionnel avec des lumbalgies avec irradiations de type sciatalgique dans la toxocarose, ou
des manifestations lombo-radiculalgiques ou hypoesthésiques dues à la rare atteinte du système nerveux périphérique, dans le S.I.D.A..
Causes tendino musculaires Le syndrome myofascial régional.
Connu depuis un siècle sous le nom de fibrositis, sa méconnaissance induit des attitudes activistes, source de complication iatrogène.
Il est la forme régionale de myalgies fonctionnelles, par opposition à la fibromyalgie qui est un syndrome diffus.
TRAVELL, en 1952, a décrit le point gâchette myofascial régional, description princeps de cette entité séméiologique associant un point douloureux musculaire au niveau duquel un nodule ou une bande ont susceptibles d’être mis en évidence à la palpation, référée à distance de ce dernier et qui peut également être sensible.
Le point-gâchette, source de la douleur référée, n’est pas connu du patient, et reproduit à la pression la douleur spontanée à distance.
Les points douloureux qui évoquent la douleur référée sont dits actifs, par opposition aux points douloureux locaux appelés latents.
Tous les points gâchettes sont des points douloureux mais l’inverse est faux.
Les points-gâchettes musculaires
Un événement initial comme un traumatisme ou une hyper-sollicitation provoque une souffrance musculaire locale avec ischémie et libération de substances algogènes, .
Les mécanismes réflexes auto-entretiennent la douleur qui, de locale devient référée au-delà d’un certain seuil.
KELLGREN a montré dès 1938 ; que l’injection musculaire de sérum salé hypertonique provoque des douleurs référées dont la topographie reproduit strictement celle des points-gâchettes.
La thérapeutique associe
Le froid(étirement
Les anesthésiques locaux
Les techniques de contre-stimulation
La prévention
Elle suppose la suppression des facteurs d’entretien avec correction des postures et réduction des sollicitations mécaniques excessives
La relaxation concentrative et le spray and strech de TRAVELL J., technique de cryothérapie et mobilisation myotensive assurent la guérison dans 80 % des cas.
Le syndrome du pyramidal.
Le muscle pyramidal s’insère sur la face antérieure du sacrum, passe à travers la grande échancrure sciatique pour se terminer sur la face supérieure du grand trochanter.
Le nerf sciatique passe en dessous de son corps musculaire et dans 20 % des cas à travers le muscle dédoublé et peut être comprimé par une augmentation de volume du muscle par traumatisme ou étirement forcé en rotation interne.
Il se manifeste par des douleurs de la fesse unilatérales, irradiant soit vers le grand trochanter, soit vers la face postérieure de la cuisse.
C’est l’expression d’une contracture de ce piriforme qui relie le bord antéro-externe du sacrum et le bord supérieur du grand trochanter.
Il existe une manœuvre spécifique consistant à l’abduction de la hanche fléchie à 90 ° avec une variante consistant à la flexion antérieure du tronc, les pieds en rotation interne ou la mise en rotation interne du membre inférieur sur un patient en décubitus ventral, genou à 90°, reproduisant la douleur.
Le lumbago musculaire.
Souffrance inter-épineuse du sportif hyperlordotique,la myalgie myotonique réflexe peut être affirmée par l’échographie qui montre un hématome paravertébral est à l’origine de la rachialgie.
La contracture et les crampes
La contracture qui est une induration progressive souvent diffuse survient au cours de l’activité physique.
La crampe est un accès brutal localisé de contraction, déclenchée par un mouvement ou spontanée, visible, palpable et de brève durée.
La fibromyalgie.
La théorie périphérique met en cause une anomalie du muscle ou de l’enthèse.
La théorie centrale : elle explique l’association à des troubles divers tels que migraines, colopathies, syndrome anxio-dépressif, constituant des troubles que GOLDSTEIN qualifie de neurosomatiques.
L’élément commun est une anomalie des neurotransmetteurs spécialement de la Sérotonine impliquée dans le contrôle supra-médullaire de la douleur et dans le sommeil à ondes lentes, expliquant la prévalence féminine car les voies métaboliques ne sont pas identiques dans les deux sexes.
Les interrelations fibromyalgie primitive, poly-enthésopathie, SPID, rhumatisme abarticulaire sont décrits dans « des myalgies diffuses fonctionnelles aux fibromyalgies primitives » dans la revue de Rhumatologie 1988, 55 par DESNUELLE C ., SERRATRICE G.,.
Les points douloureux sont très souvent remarquablement fixes, bilatéraux et symétriques se produisant pour une pression faible de la zone gâchette.
Le SPID est un rhumatisme abarticulaire diffus ayant une origine à l’inflammation des aponévroses pour GOWERS en 1904, ou au niveau des muscles douloureux pour STOCKMAN en 1920.
Les points douloureux de la poly-enthésopathie de face et de dos
Maladie de MUNCH MEYER.
Il s’agit de la myosite ossifiante progressive ou maladie de la pierre, caractérisée par la production de formation osseuse multiples dans le système conjonctif intra et péri-musculaire, dans les tendons, et les aponévroses qui commence dans le jeune âge par les muscles du dos et de la nuque et envahit peu à peu toute la musculature.
Il en est répertorié une quinzaine de cas en France.
Syndrome Polyenthésopahique Idiopathique Diffus ou SPID
Décrit pour la Ière fois avec l’existence de points douloureux à la pression au cours d’affections rhumatismales en 1824, par BALFOUR, sa prévalence en milieu rhumatologique est de 10 à 20 % aux Etats Unis .
Le point gâchette musculaire de TRAVELL
Il a été décrit en 1952, et serait l’apanage de certaines douleurs régionales comme la pseudo névralgie d’ARNOLD, la dorsalgie bénigne, la sciatalgie non radiculaire, l’algie faciale atypique.
Fibrosite
Elle atteint fréquemment la paroi thoracique chez des sujets en général âgées de 30 à 50 ans.
La fibromyalgie.est la nouvelle dénomination de la fibrosite introduite par YUNUS en 1981, et celle de poly-enthésopathie ou Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus par KAHN en 1981, puis en 1988.
Dans le SPID, l’anxiété prend un masque rhumatologique puisqu’il existe dans cette maladie un déterminisme multi-factoriel.
Les patients présentent une carence en sommeil lent profond avec apparition spontanée d’une activité d’éveil indépendante du sommeil paradoxal et des symptômes similaires au SPID peuvent être induits tant chez l’homme que chez l’animal par des manipulations expérimentales du sommeil. L’association fréquente à une maladie migraineuse suggère un dysfonctionnement du système endorphinique anti-nociceptif.
Etiologies de tableaux polyalgiques chroniques de causes précises mais non évidentes. Causes infectieuses
Hépatite virale B et C
Causes néoplasiques
Myélomes
Lymphomes
Causes systémiques
Pseudopolyarthrites rhyzoméliques
Syndrome de GOUGEROT-SJOGREN
Cryoglobulinémie
Causes endocriniennes
Myxœdème
Acromégalie
Causes métaboliques
Diabètes phosphorés
Myopathies métaboliques
Causes neurologiques
Parkinson
Neuropathies périphériques
Causes médicamenteuses
Hypocholestérolémiants
Cimétidine
Diurétiques
Laxatifs
Le syndrome ilio-lombaire.
Il se manifeste par une lumbalgie basse accompagnée d’une irradiation unilatérale à la fesse et aux membres inférieurs parfois, de topographie postérieure ou plus rarement antéro-interne ou antéro-externe, évoquant soit une lombo-sciatalgie, soit une lombo-cruralgie.
C’est l’expression clinique d’une souffrance aiguë du ligament ilio-lombaire.
Celui-ci relie les apophyses transverses de L4 et L5 au quart interne de la crête iliaque.
L’atteinte concerne l’un ou l’autre des 3 faisceaux supérieur, moyen ou inférieur du ligament.
Il existe un point sonnette au quart interne de la crête iliaque, au-dessus et en dedans de l’épine iliaque postéro-supérieure dont l’existence signe le diagnostic.
Les causes musculaires Elles sont multiples et se rencontrent dans les circonstances les plus variées.
La position assise favorise la survenue de lombalgies en modifiant la transmission du poids du corps le long de l’axe rachidien.
Il apparaît secondairement un dysfonctionnement musculaire qui amplifie les lombalgies.
La fatigue survenant, les muscles assurent douloureusement leur fonction posturale.
La pression mécanique sur le rachis en position assise est de 100 à 175 kg, la pression intra-discale étant de 10 à 15 kg par cm2.
La 2ème lombaire est la zone de pression maximale.
Lorsque la position assise est prolongée, la compression des disques, les vibrations et les tractions ligamentaires sont mal tolérées.
Les muscles paravertébraux ont un rôle essentiel dans le maintien et l’ajustement de la posture.
De petites contractions multi-directionnelles des différents faisceaux musculaires assurent en permanence l’équilibre du rachis.
Ces muscles doivent donc être dotés de 3 qualités essentielles : force, endurance, et perception fine des oscillations corporelles.
Ces propriétés sont altérées chez les patients lombalgiques et les muscles assurent alors péniblement leur fonction posturale.
Les douleurs lombaires, quelle que soit leur origine, entraînent progressivement un dysfonctionnement musculaire douloureux.
Cyclisme
Les douleurs lombo-sacrées de type musculaire sont liées à une mauvaise position, à un cadre inadapté ou à un mauvais réglage de selle pour un sportif présentant éventuellement une inégalité de longueur des membres inférieurs
Zone musculaire hypo-échogène.
Certaines lumbalgies mécaniques chroniques présentent une zone gâchette musculaire paravertébrale dont la pression réveille ou augmente la douleur qui est calmée par l’anesthésie locale.
L’échotomographie des zones douloureuses para-vertébrales a été réalisée par DREVET, KERN, PHELIP, et retrouve une zone hypo-échogène musculaire en regard évocatrice de granulomes cicatriciels par traumatisme direct des chaînes musculaires para-vertébrales ou hypoéchogènes à contours irréguliers et à limites imprécises.
Ligament ilio-lombaire
Les manœuvres d’ERICKSEN et de VOLKMANN explorent également le ligament ilio-lombaire pour l’un et les ligaments sacro-iliaques supérieurs, et axiles, ilio-transversaires sacrés pour l’autre
Ossification du ligament vertébral commun postérieur
La compression de la moelle cervicale pour cette raison a été rapportée par KEY en 1938, et en 1960, TSUKIMOTO a publié les données autopsiques.
L’incidence en est de 2,4 % chez les Asiatiques, 0,16 % chez les non asiatiques (TSUYAMA & Coll.)
Elle s’associe fréquemment à la maladie de FORESTIER.
Causes cutanées Nodules de COPEMAN & ACKERMAN.
Ces indurations limitées très douloureuses du tissu cellulaire sous cutané sont des hernies fibro-graisseuses issues à travers le fascia superficialis, roulant sur le plan osseux à la partie supéro-interne de la fesse en regard des articulations sacro-iliaques.
Blindage cellulalgique lombaire.
C’est un trouble neurotrophique local avec ou sans facteur mécanique déclenchant dont le signe pathognomonique est fourni par la palpation des plans cutanés lombaires sur le patient en décubitus ventral chez qui il est impossible de réaliser un pincer-rouler ou même de décoller un pli cutané, la peau étant adhérente au tissu musculaire sous-jacent.
La zone atteinte constamment douloureuse à la pression est toujours symétrique et médiane entre L3 et le sacrum sur une surface équivalente à une paume de main.
Causes traumatiques Entorse costale et lumbalgie
Un mouvement rapide en rotation du tronc, un choc, une prise de judo, peuvent provoquer une entorse costo-vertébrale particulièrement au niveau des fausses côtes.
Elle se traduit par une douleur lombaire diffuse dont le diagnostic est posé sur la reproduction ou l’exagération de la douleur en appuyant sur la côte vers le haut ou vers le bas.
La lombalgie de la lyse isthmique
La solution de continuité entre les massifs articulaires provoque une instabilité entre la colonne sus-jacente, et la partie sous-jacente avec des mouvements anormaux et exagérés, entraînant par réflexe antalgique, une diminution de la mobilité lombaire.
L’arc postérieur, devenu autonome, possède une mobilité propre et douloureuse.
Chez l’enfant, où on peut l’observer dans 5 % des cas, elle correspond à une fracture sportive d’hyper-extension ou peut être conséquence de traumatismes répétés en hyper-extension sur un rachis hyperlordosés.
Les surfaces fracturaires sont irrégulières dans les lésions récentes et mousses dans les lésions anciennes, avec fréquemment un spondylolisthésis.
Il faut à ce propos noter que le spondylolisthésis congénital est exceptionnel, par agénésie des facettes articulaires du sacrum.
Cette lésion est présente chez 5 % de la population, toujours absente à la naissance.
Antelisthésis deL5 par rupture isthmique lombaire
Lombalgies postopératoire.
La persistance ou la récidive de la lombo-sciatique peut être durable impliquant une nouvelle intervention.
· La fibrose épidurale ou arachno-épidurite postopératoire.
Visible sur l’IRM et le TDM c’est une cicatrice, parfois extensive, comme une chéloïde cutanée.
Elle peut amener à libérer le sciatique au niveau du pyramidal pour diminuer la tension d’amont.
· L’existence d’un résidu discal protrus ou hernié
· Les problèmes orthopédiques.
Les déformations rachidiennes résiduelles,
L’instabilité disco-ligamentaire,
Le syndrome articulaire postérieur
La spondylolyse isthmique avec olisthésis.
Causes métaboliques Hyperthyroïdie.
Un cas de lombalgie invalidante d’apparition brutale par ostéose thyroïdienne est rapporté.
Lumbalgie par obésité. trophostatique post-ménopausique
L’hypotonie et l’hypotrophie musculaires associées comme dans le syndrome trophostatique post-ménopausique entraîne un déficit global de la fonction musculaire avec hyperlordose lombaire, exagérant les contraintes de pression postérieure au niveau des articulaires postérieures.
Ostéoporose idiopathique de l’homme jeune.
Un cas de lumbalgie d’apparition brutale avec tassement vertébral de L2 L3 est rapporté.
Lumbalgie en relation avec le tabagisme
L’ostéose fluorée
Débute et prédomine au rachis avant de se prolonger vers les tendons, les ligaments, et les membranes interosseuses.
Causes mécaniques. Causes posturales Contracture réflexe
Les algies posturales traduisent un Dérangement Intervertébral Mineur ou tout au moins un état de tension musculaire douloureuse secondaire à un surmenage fonctionnel.
Le puissant système musculaire vertébral et paravertébral, pour limiter la mobilisation du rachis, et l’aggravation des lésions va se contracter de façon volontaire dans un but antalgique participant directement à la souffrance rachidienne.
Il y a une évolution secondaire vers une contracture réflexe algique par l’intermédiaire du réflexe monosynaptique myotatique.
La contracture primitive liée au maintien d’une position anormalement prolongée occasionnant une fatigue musculaire liée à la faillite énergétique et à la libération de métabolites anaérobies.
La relaxation qui est consommatrice d’énergie ne peut plus se faire et les fibres musculaires sont maintenues dans un état de contracture douloureuse.
La conception des sièges de bureau doit être associée au positionnement du matériel : les écrans et les documents doivent se situer dans un angle de vision allant de 25 à - 55° , l’angle idéal étant compris entre l’horizontal et - 30° .
Le plan de travail doit avoir une hauteur égale à la moitié de la taille de l’utilisateur.
Claudication intermittente rhumatologique.
Elle se manifeste par une aggravation en hyperlordose, un soulagement par ante-flexion du tronc.
Inégalité de longueur des membres inférieurs
4 à 8 % des sujets témoins ont une inégalité de longueur des membres inférieurs contre 6 à 17 % des patients lumbalgiques
Dysplasie de rotule
La dysplasie fémoro-patellaire groupe les malpositions de la partie basse de l’appareil extenseur responsable de troubles débutant le plus souvent chez l’enfant en période pubertaire si celui ci est déjeté en dehors en n’ayant plus de rapport normal avec la trochlée fémorale et l’articulation du genou.
Il s’agit en fait d’un épisode passager d’adaptation qui va en règle rentrer spontanément dans l’ordre.
Les algies posturales
Au niveau cervical, les algies posturales sont liées à la mise en tension des muscles paravertébraux et se manifestent par un syndrome douloureux cervical avec irradiations médio-dorsales.
Elle sont courantes chez les dactylographes et les travailleurs sur écran.
Au niveau dorsal, les algies posturales peuvent s’accompagner d’une hypertrophie musculaire unilatérale par maintien prolongé d’attitude, de cyphose vraie comme chez les portefaix où elle est le fait de micro-traumatismes cisaillant les articulations inter-apophysaires postérieures, favorisant le glissement vertébral.
Au niveau lombaire, les algies touchent 30 % des ouvriers du bâtiment.
Lumbalgies à la suite d’une séance de méditation transcendantale.
Le sujet, se soulève en prenant appui sur les pieds alors qu’il a les jambes croisées et a ainsi l’impression de léviter, une fausse manœuvre au retour a provoqué l’épisode aigu ;
Lumbalgie fonctionnelle Elle représente 70 % d’une consultation hospitalière
Dorsalgies 20 % des dorsalgies ne sont pas d’origine rhumatologique.
Les dorsalgies d’origine viscérale Les dorsalgies d’origine abdominale.
Les ulcères, duodénal et gastrique, les affections pancréatiques, sont responsables de douleurs postprandiales accompagnées d’épigastralgies ,tel l’adénocarcinome pancréatique avec métastases osseuses dans un contexte d’altération de l’état général
La cholécystite qui donne le caractéristique signe de LEBLANC, douleur
pathognomoniquement irradiée sous l’omoplate droite.
Les dorsalgie d’origine méningée ; · Tumorale du neurinome, méningiome, gliome, avec inhibition respiratoire angoissante
· Infectieuse
· Métastatique : épidurite
Les dorsalgies d’origine thoracique. · L’angine de poitrine et l’infarctus myocardique causent une douleur dorsale accompagnée d’une irradiation pseudo-névralgique au membre supérieur gauche.
· La constitution d’une tamponnade péricardique, accumulation de liquide suffisante pour réaliser une obstruction grave au retour sanguin vers les ventricules, peut provoquer une douleur trompeuse d’irradiation scapulaire alors qu’habituellement, elle est typique, thoracique
· Embolie pulmonaire, pneumopathie aiguë atypique dans un contexte fébrile, pneumothorax spontané idiopathique, tumeur bronchique médiastinale, pleurésie.
· Cancer œsophagien
· Zona
· Névralgie amyotrophique de PARSONAGE & TURNER
· Dorsago
Les rapports anatomiques des organes intra-thoraciques avec la colonne vertébrale
Les dorsalgies par kyste synovial calcifié. Développé à partir de la synoviale, il peut refouler l’étui dural et donner une irradiation sciatalgique.
Les dorsalgies d’origine obstétricale Accouchées
La disjonction des articulations sacro-iliaques associée à une disjonction symphysaire post partum.
42 % des accouchées présentent une disjonction symphysaire.
Une séparation de plus de 1 cm équivaut à une rupture partielle ou complète des ligaments pubiens
Les lombalgies sont rapportées par 60 % des femmes enceintes sans aucune corrélation avec le poids pris par la grossesse, le poids de naissance de l’enfant ou le nombre de grossesses antérieures.
Les dorsalgies d’origine cardio-vasculaire · Rétrécissement mitral
· Péricardite postérieure
· Epanchement pleural postérieur
· Angor d’effort à forme dorsalgique pure exceptionnelle
· L’anévrisme inflammatoire de l’aorte abdominale non rompue associée à la fibrose rétro-péritonéale.
· Dorso-lumbalgie en rapport avec une manifestation précoce d’artériosclérose, à l’effort, ayant la même signification que l’angor d’effort.
Les dorsalgies d’origine mécanique Douleurs thoraciques d’origine ostéomusculaire.
Anatomie.
· Les côtes s’articulent en arrière avec les corps et les apophyses transverses des vertèbres dorsales respectivement par les articulations costo-vertébrales et costo-transversaires.
Il s’agit de véritables articulations diarthrodiales tapissées d’une synoviale ;
· Les côtes sont unies aux cartilages costaux par des synchondroses ou articulations costochondrales.
· Les articulations costo-sternales
Les 7ères côtes sont vertébro-sternales et appelées vraies côtes
Leurs cartilages costaux s’unissent au sternum par des articulations chondrosternales ou sterno-costales.
Le cartilage costal de la 1ère côte s’articule avec le manubrium par une synchondrose.
Les cartilages des 8ème, 9ème, et 10ème côtes s’articulent avec les cartilages sous jacents formant ainsi un sous-groupe de côtes vertébrochondrales
Les 5 dernières paires de côtes sont appelées fausses côtes ;
Les 11ème et 12ème côtes sont appelées flottantes ou vertébrales
Leur extrémité chondrale est restée libre.
· L’articulation sterno-claviculaire
Elle possède un disque fibro-cartilagineux intra-articulaire qui divise l’articulation en deux cavités tapissées d’une synoviale.
La paroi est largement innervée par les nerfs intercostaux .
Syndrome douloureux du rebord costal inférieur.
La douleur est localisée au bord inférieur de la côte et s’associe à une mobilité accrue de l’extrémité antérieure d’un cartilage costal, le plus souvent celui de la 10ème côte, parfois celui de la 8ème ou de la 9ème ;
Le relâchement des insertions fibreuses unissant entre eux, les cartilages costaux inférieurs fait basculer l’extrémité de la côte vers le haut.
Elle vient alors chevaucher la face interne de la côte sus jacente en comprimant le nerf intercostal.
Il existe toujours une origine traumatique.
Il porte indifféremment le nom de :
· Glissement des cartilages costaux
· Pincement nerveux entre les rebords costaux
· Claquement costal
· Syndrome de l’extrémité costale ;
Syndrome de l’articulation sterno-claviculaire.
Les douleurs prennent naissance dans l’articulation sterno-claviculaire et peuvent irradier vers la paroi thoracique antérieure pour simuler une douleur d’origine cardiaque ou pulmonaire.
Elles sont accentuées par le haussement des épaules ;
Dorsalgie statique bénigne de la femme jeune .
Elle est mécanique, persistante, et isolée, intermittente et récurrente de la région trapézienne et inter-scapulaire déclenchée et majorée par la position assise prolongée
Dorsalgie d’origine cervicale
La constatation d’un point inter-scapulaire et d’une cellulalgie dans le dermatome postérieur de D2 est caractéristique.
Hypertrophie mammaire.
Elle provoque une attitude cyphotique avec hyperlordose compensatrice génératrice de rachialgies.
On observe une projection des épaules en avant, un sillon cutanée des bretelles de soutien gorge avec parfois callosités périostose claviculaire.
Cervicalgies Infectieuses, tumorales, inflammatoires, Dont les calcifications discales ligamentaires ou musculaires de l’enfant
Arthrosique
Artérielle. Cervicalgie vasculaire.
La carotidynie est la douleur associée à une fermeté palpatoire, une tuméfaction éventuelle, une hyper-pulsatilité, parfois accompagnée d’hémicrânie.
Elle peut être un symptôme de migraine ou d’algie vasculaire de la face.
La cervicalgie suivant l’endartériectomie survient dans les jours suivant l’intervention et signe l’occlusion ou la dissection carotidienne.
La cervicalgie est toujours unilatérale et l’installation en est brutale.
Mécaniques Par canal cervical étroit congénital ou secondairement rétréci
Post-traumatiques Macro-traumatique
· Commune
· Par D.I.M
Micro-traumatique
· De surtension musculaire par micro-traumatismes répétés.
Accompagnatrices d’autres symptômes · Posturale bénigne
· Réflexe des infections de la face.
· Fonctionnelles des troubles visuels et de leur correction
· Fonctionnelles et SADAM
· Fonctionnelles séquellaires
· Fonctionnelles des dysmétabolismes et dérangements musculaires
· Psychosomatique
· Dans le cadre d’un syndrome des ceintures
Maladie de HORTON
Polyarthrite rhyzomélique du sujet âgé
Polymyosite
Rhumatisme psoriatique
Lupus érythémateux disséminé
Spondylarthropathie
Syndrome de SHARP
Syndrome de GOUGEROT-SJOGREN
BESNIER-BOECK-SCHAUMANN
Panartérite noueuse
Maladie de TAKAYASU
Sclérodermie
Maladie de PIERRE-MARIE
Maladie de CROHN
Rectocolite hémorragique
Calcification tendineuse multiple
Dysthyroïdie
Le torticolis
· Congénital, il est lié à une rétraction fibreuse du SCM, de traitement chirurgical
· Certains peuvent s’accompagner de lésions musculaires ou ligamentaires.
Instabilité entre C1 et C2, subluxation résiduelle à un autre niveau, entorse grave, malformation de la charnière crânio-rachidienne.
Entorses cervicales
Elles correspondant à une lésion du segment mobile rachidien (SMR), et représentent de 2 à 10 % des accidents en fonction du sport à risque.
Après un mouvement en hyper-extension par choc postérieur ou après un mouvement en coup de fouet, les cervicalgies sont souvent retardées de quelques heures ou jours, puis diffusent à l’ensemble du rachis en s’associant à un torticolis et à des céphalées occipitales ou rétro-orbitaires.
Les signes associés sont des vertiges, une hypoacousie, des troubles oculaires, et des crises vasomotrices faciales.
A distance, peut être retrouvée une “ olive” sur le trajet du SCM.
Le torticolis par brièveté du SCM ne résulte pas d’un traumatisme et cette “ olive” a les caractéristiques histologiques d’une fibromatose.
Cette brièveté n’est pas la cause mais la conséquence de l’attitude en torticolis d’origine ophtalmologique ou neurologique parfois par tumeur intracrânienne.
· Spasmodique
La contraction du SCM est homolatérale au torticolis.
Il a une parenté avec la crampe de l’écrivain ou le spasme médian de la face ;
Il peut être classé parmi les dystonies segmentaires
Autrefois qualifié de torticolis mental de BRISSAUD devant l’absence d’étiologie, c’est une dystonie des muscles cervicaux.
Durant l’encéphalite épidémique de 1917 à 1922, de nombreux cas sont survenu durant ou après l’épisode aigu.
De rares observations de scléroses en plaques mentionnent l’existence de torticolis spasmodique.
A son origine, ont été rapportés :
Deux cas de malformation vasculaire dans le territoire sylvien
Des injections de GABA dans le putamen
Des malformations de la charnière occipito-cervicale, de l’articulation Atlas-Axis, comme hémi-vertèbre, hémi-Atlas,
Instabilité C1 C2, il est révélé par un traumatisme minime du cou
Une tumeur du 3ème ventricule dans deux cas.
En sont différents :
L’enraidissement douloureux de la nuque traduisant l’engagement des amygdales cérébelleuses
Les traumatismes crâniens
La dysthyroïdie,
Les dystonies de la Levodopa, des neuroleptiques
Les dyskinésies tardives.
·
Le torticolis spasmodique, est la forme la plus fréquente, constituée par un spasme tonique ou intermittent des muscles du cou responsable d’une déviation involontaire de la tête qui se tourne du côté qui définit le torticolis
En plaçant un carton rigide découpé aux dimensions précises du périmètre crânien sur la tête du malade, afin qu’il enserre le crâne avec précision, le praticien imprime une rotation d’environ 45° dans la direction opposée à celle du torticolis.
Cette pression rotative a pour effet de libérer la contracture musculaire et de permettre par le jeu de voies afférentes nociceptives cutanées sur le contrôle de l’axe céphalique, la reprise de la mobilité du cou.
La scapulalgie
Pourquoi 72 % des hémiplégiques ont-ils des douleurs de l’épaule pendant les douze mois qui suivent un accident vasculaire cérébral ?
Telle est la question qui a poussé l’équipe de recherche à observer que
Chez les patients sans antécédent d’AVC, il existe une symétrie scapulaire tout comme les patients ayant présenté un AVC qui ne souffrent pas de scapulalgie.
Seuls les patients chez qui existait une asymétrie ont des douleurs.
